58例儿童胸腔积液的病因和临床特征*

张蘅辞， 邹培远， 朱晓萍，2***

(1.贵州医科大学 儿科学院， 贵州 贵阳 550025； 2.贵州医科大学附属医院 儿科呼吸， 贵州 贵阳 550004)

胸腔积液(pleural effusion，PE)是胸膜疾病常见的临床表现之一，其病因主要分为炎症性和非炎症性两大因素所致[1]，因肺炎、支气管扩张、肺脓肿伴感染所致的PE在临床上被称之为肺炎旁PE(parapneumonic effusion，PPE)。在儿童阶段，肺炎是引起PE的主要原因，近年来PPE在世界各国的发病率均有上升[2-6]，虽然与成人相比，儿童PPE死亡率低，但是病情难以控制，可能导致住院时间延长，最终仍可危机生命，严重影响患病儿童的生活、学习及社交，给患儿造成身体上与心理上的严重伤害，给家庭及社会带来沉重负担[7]。鉴于此，对当前引起儿童PE的病因及临床特点的了解和有效治疗显得尤为重要。为更多地了解贵州地区儿童PE的病因、临床特点，更好诊治、评估病情及预测疗效提供临床依据，本研究对58例PE患儿的临床资料进行分析，旨在为PE患儿发生的治疗和预防工作提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月—2019年12月入院时经临床症状、体征且影像学检查[胸片、B超、电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)之一)]确诊PE的住院治疗患儿，排除入院时无PE、入院后病程出现PE的并发症及不能配合诊治影响疗效、预后判断者。共纳入患儿58例，男45例、女13例，年龄29 d～14岁、平均(8.03±4.38)岁，病程3～36 d、平均(12.08±7.55)d；<3岁患儿14例(男11例、女3例)、3～7岁患儿15例(男11例、女4例)、>7岁患儿29例(男23例、女6例)，各年龄组性别构成比较、差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1一般临床资料 收集患儿入院时的一般资料，包括年龄、性别、病程、临床表现(咳嗽、发热、胸闷、胸痛、呼吸困难、心血管系统表现、血液系统表现、消化系统表现等)。

1.2.2PE检测 抽取患儿入院时PE 10 mL，3 mL采用迈瑞血细胞分析仪行电阻抗凝法检查总细胞数和白细胞数，3 mL采用罗氏Cobas 702全自动生化分析仪行分光光度免疫法检测总蛋白、腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)，4 mL采用羟基乙酸酯培养基于37 ℃恒温CO2培养箱进行胸水细菌培养，24～48 h内出现细菌生长报警，则使用MicroScan WalkAway 96 plus 全自动细菌鉴定仪(美国 Beckman Coulter)进行细菌鉴定，若持续培养5 d后无细菌生长报警，则观察至第7天。

1.2.3血液检测 抽取患儿入院时空腹静脉血8 mL，3 000 r/min离心5 min，分离血清4 mL，采用酶联免疫吸附测定法(enzyme-linked immunosorbent assay， ELISA)于免疫荧光显微镜(EURO Star Ⅲ型，德国欧蒙)检测结核杆菌抗体和EB病毒(EB virus，EBV)抗体，采用间接免疫荧光法检测沙门菌抗体，采用被动凝集法检查检测肺炎支原体抗体[上述相应病原的免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)水平升高为阳性，提示患儿近期感染，其中肺炎支原体IgM≥1 ∶160]；若患儿入院时或住院期间疑似真菌感染时，抽取空腹静脉血6 mL，3 000 r/min离心5 min，取血清3 mL，采用动态显色法行1,3-β-D葡聚糖检测(1, 3-β-D-glucan test，G试验；若1,3-β-D葡聚糖>95 ng/L提示真菌感染)，采用ELISA进行半乳甘露聚糖检测(galactomannan test，GM试验；若半乳甘露聚糖>0.5 μg/L提示真菌感染)；抽取患儿入院时空腹静脉血4 mL采用BDBACTECTMFX全自动微生物培养仪(美国BD)进行血液细菌培养，24～48 h内出现细菌生长报警，则使用全自动细菌鉴定仪进行细菌鉴定，若持续培养5 d后无细菌生长报警，则观察至第7天。

1.2.4痰培养和真菌检测 收集患儿入院时痰液6 mL，采用巧克力琼脂培养基和血琼脂平板于37 ℃恒温CO2培养箱进行痰细菌培养，24～48 h内出现细菌生长报警，则使用 全自动细菌鉴定仪进行细菌鉴定，若持续培养5 d后无细菌生长报警，则观察至第7天；采用人工显微镜镜检行真菌涂片检查。

1.2.5影像学资料 通过患儿入院时的胸部CT、胸部X线平片及B超检查，确定PE的部位和积液程度，程度的划分标准以胸部CT图像上锁骨中线位置的最大前后径深度进行划分，积液量<1/4深度为少量(300～500 mL)，积液量1/4～2/4深度为中量(500～800 mL)，积液量3/4～4/4深度为大量(>800 mL)。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。描述性分析时，连续型变量采用中位数(四分位数间距)表示[M(P25，P75)]，分类变量采用百分比(%)描述；连续型变量多组间比较采用Kruskal-Wallis检验，不同组间分类变量比较采用Fisher确切概率法；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现

58例患儿中出现发热35例(60.3%)，其中感染性PE 31例。35例发热患儿中热程>14 d有5例，结核杆菌感染2例、其他细菌感染2例；热程8～14 d有19例，结核杆菌感染4例、肺炎支原体菌感染3例、其他细菌感染3例；热程≤7 d有11例，肺炎支原体感染3例。58例患儿中咳嗽33例(其中感染性PE29例)，呼吸困难15例，胸痛8例，消化系统表现(如腹痛、腹胀、呕血、黑便)11例，血液系统表现(如贫血、血小板减少)17例，心血管系统表现(以心慌、胸闷、心肌酶受损为主)23例。58例患儿体征主要以患侧呼吸音减弱为主(22例)，可闻及湿啰音11例。见表1。

表1 PE患儿主要临床表现和体征Tab.1 The main clinical manifestations and signs in PE children

2.2 胸水常规和生化检验

58例PE患儿行胸腔穿刺术检查27例，细菌性10例、肺炎支原体性10例(其中5例合并细菌感染)、结核性8例、肺吸虫性2例、乳糜胸1例及恶性肿瘤1例；与肺炎支原体和结核组比较，细菌组患儿胸水以细胞总数和白细胞数增高为主，差异有统计学意义(P<0.001)；与细菌及肺炎支原体组比较，结核组患儿PE中ADA明显增高，差异有统计学意义(P<0.01)。在2例肺吸虫感染患儿中，有1例伴ADA升高。见表2。

表2 PE患儿胸水常规和生化检验Tab.2 Routine and biochemical test results in PE children

2.3 病因类型

细菌和肺炎支原体感染是感染性PE患儿的主要病因，常见的细菌是肺炎链球菌(4例)、沙门菌感染(3例)、金黄色葡萄球菌(2例)及大肠埃希菌感染(2例)；混合感染中肺炎支原体合并沙门菌(2例)、金黄色葡萄球菌(2例)、EBV感染(2例)、鲍曼不动杆菌(1例)；外伤是非感染性PE的主要病因。见表3。

表3 PE患儿的病原体检查结果Tab.3 Types of etiology in PE children

2.4 病因与年龄的关系

<3岁组患儿细菌感染所致PE的发生率分别高于3～7岁和>7岁组，差异均有统计学意义(P<0.05)；>7岁组患儿结核感染所致PE及肺感染性PE发生率分别高于3～7岁和<7岁组，差异均有统计学意义(P<0.05)；<3岁、3～7岁及>7岁组患儿肺炎支原体感染、真菌感染、EBV感染、肺吸虫感染所致PE发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 PE患儿病因与年龄的关系[n(%)]Tab.4 Relationship between etiology and age in PE children[n(%)]

2.5 病因与积液部位、程度的关系

58例PE患儿中积液部位双侧和单侧各有21例(36.2%)和37例(63.8%)，细菌感染、肺炎支原体及结核性PE以单侧居多，EBV所致PE则以双侧为主；单一感梁和非感染患儿中大量、中量及少量PE分别有11例(19.0%)、23例(39.7%)及24例(41.4%)。见表5。

表5 PE患儿积液部位、程度与病因的关系[n(%)]Tab.5 Relationship between the location and liquid volume with etiology in PE children[n(%)]

3 讨论

本研究结果表明，PPE仍是儿童PE的主要原因，但其他原因引起的PE也不容忽视。本研究发现咳嗽、发热及呼吸困难是儿童PE的主要症状，这与国外研究[4,8]一致，PPE和脓胸在主要临床症状上并没有明显的区别，所以当肺炎患儿影像学检查提示PE时，同时需要警惕脓胸的发生。

本研究发现PE的实验室检查中，肺炎支原体感染的PE细胞总数增高，并伴有ADA升高，而结核性PE通常有ADA的升高，但细胞总数往往不高，故根据PE的实验室检查，对临床中的鉴别诊断和治疗有一定的指导作用。本研究中，肺吸虫组有1例伴ADA升高，有研究显示寄生虫引起的PE中[9]，ADA同样是升高的，与结核性PE的ADA升高没有差异性，会导致误诊为结核杆菌感染，而当PE中ADA> 40 U/L联合淋巴细胞/中性粒细胞比值>0.75比单独使用ADA升高诊断结核性PE更有效。同时近年来随着经济的不断发展，肺吸虫病的发病率在下降，但贵州省仍是肺吸虫病的流行地区[10]，需要警惕城市肺吸虫，例如食用生鱼片和烤鲜虾等。

在本研究中，肺炎支原体感染和细菌感染的PE患儿的人数是相同的，国内有研究显示细菌是儿童PE的主要病原体[11-12]，但也有研究认为主要病原是肺炎支原体[13-15]，因此肺炎支原体感染不容忽视。肺炎支原体感染是中国PPE的主要病原体之一，而欧美发达国家PPE中，肺炎支原体感染率并不高[3-4,16]，但近年来也呈上升趋势[17-19]。本研究中细菌感染的主要病原菌是肺炎链球菌，这与国外的研究相似[3-4,16]。目前肺炎球菌仍是儿童PPE的首位病原菌，但中国目前并未将肺炎球菌疫苗纳入计划免疫，接种率与发达国家差距较大，国外研究显示肺炎球菌疫苗接种后，肺炎引起的PE和脓胸的发生率下降了48%～76%[20-22]；中国台湾地区于2013年开始大力推行肺炎球菌疫苗的接种后，肺炎球菌所致的肺炎和并发PE及脓胸的病例急剧减少，2～5岁的儿童中最为明显[11,23]。但在国外，近年来PPE的发病率也出现了反弹的趋势，这可能与肺炎球菌疫苗未覆盖到一些特殊的血清型和肺炎球菌菌株的变异有关，其中中国台湾地区可见13、15血清型，欧美地区则显示有1、3、8、9N、12F、33F及19A等血清型[11,24-27]，这对疫苗的研发与更新也提出了一定的挑战。所以儿童时期接种肺炎球菌疫苗是有必要的，能有效预防肺炎及PPE。

本研究发现细菌感染常见于3岁以下的儿童，结核杆菌感染则多见于7岁以上年龄较大的儿童，所以PE病原谱有一定的年龄特点，对于治疗有一定的指导意义；结核杆菌感染易导致单侧中到大量的积液，其他感染性PE以双侧少到中量积液多见，PE的部位和程度对病因的诊断也有一定的帮助。

综上所述，PPE仍是儿童PE的主要原因，尤其是细菌(肺炎链球菌)及肺炎支原体的感染；年龄小的患儿以细菌感染多见，年龄较大以结核杆菌感染多见；当发现有PE时，应通过年龄、症状、体征及影像学的表现对患儿及时进行经验性的治疗，并进一步完善更有针对性的检查，实现早诊断、早治疗及早恢复的目标。