体质指数、估算肾小球滤过率在肥厚型心肌病并发阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中的临床意义

陈鹏，江峰，杨洋，夏艳霞

肥厚型心肌病（HCM）是临床常见的一种遗传性心肌病，多数患者因心肌肌小节蛋白编码基因突变所致，是以左心室肥厚为主要特征的原发性心脏病，以运动能力和心脏舒张功能下降、左心室顺应性降低、左房室瓣反流和微小血管功能障碍等引发的劳力性呼吸困难和胸痛为主要临床表现，严重影响患者的生活质量及身心健康［1］。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指机体在睡眠期间因呼吸气流减少而导致的睡眠障碍，其是HCM患者常见并发症，可导致患者交感神经过度激活，影响迷走神经活性，进而损伤血管舒张功能，形成恶性循环。因此，寻找指标来预测HCM患者OSAHS发生风险至关重要，且目前国内相关研究较少［2］。有研究表明，体质指数（BMI）、估算肾小球滤过率（eGFR）与OSAHS的发生发展关系密切，BMI增加会加重患者的缺氧程度；而OSAHS患者夜间低氧血症或慢性低氧可造成肾小管萎缩、肾小球硬化及肾小球间质纤维化，进而导致eGFR下降，但BMI、eGFR对HCM患者并发OSAHS预测价值的临床报道较少［3］。本研究旨在探讨BMI、eGFR在HCM并发OSAHS患者中的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018—2020年武汉市第七医院收治的HCM并发OSAHS患者70例为研究组，另选取本院同期收治的单纯HCM患者140例为对照组。纳入标准：（1）HCM患者符合欧洲心脏病协会制定的相关诊断标准［4］，并发OSAHS患者经7 h多导睡眠呼吸监测仪监测显示其睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥15次/h［5］；（2）年龄≥18岁；（3）患者及家属对本研究知情同意。排除标准：（1）合并心力衰竭、心肌梗死等其他心脏病者；（2）合并全身炎性疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病者；（3）合并慢性肾功能不全者。本研究经武汉市第七医院医学伦理委员会审核批准〔伦（研）字［2016］12号〕。

1.2 资料收集 收集患者的临床资料，包括性别、年龄、吸烟情况、BMI、血压（收缩压、舒张压）、合并症（高血压、糖尿病、高脂血症）、实验室检查指标〔空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、eGFR〕、用药情况〔血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体Ⅱ阻滞剂（ACEI/ARB）、β-受体阻滞剂〕、心脏超声参数〔左心房内径、右心房内径、左心室舒张末期内径、右心室内径、室间隔厚度、左心室射血分数、左心室质量指数〕。患者均在清晨抽取空腹静脉血3 ml，2 000 r/min离心30 min（离心半径5 cm），取血清。采用日立公司7600i全自动生化分析仪检测血生化指标，试剂盒是由南京建成生物制品有限公司提供，具体操作严格按照试剂盒说明书进行。采用飞利浦伟康公司Alice PDX多导睡眠监测仪评估HCM患者的夜间睡眠情况，监测前叮嘱患者禁止服用镇静类药物，而后取晨间空腹静脉血检测患者Scr水平，使用适合中国人的肾脏病膳食改良试验（MDRD）计算eGFR［6］。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。采用多因素Logistic回归分析探讨HCM患者并发OSAHS的影响因素，绘制受试者工作特征（ROC）曲线以评估BMI、eGFR对HCM患者并发OSAHS的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 研究组患者年龄大于对照组，BMI、收缩压及Scr水平高于对照组，eGFR、左心室质量指数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者性别、吸烟率、舒张压、高血压发生率、糖尿病发生率、高脂血症发生率和空腹血糖、糖化血红蛋白、TC、TG、HDL-C、LDL-C、BUN水平及ACEI/ARB治疗率、β-受体阻滞剂治疗率、左心房内径、右心房内径、左心室舒张末期内径、右心室内径、室间隔厚度、左心室射血分数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 多因素分析 将年龄、BMI、收缩压、Scr、eGFR、左心室质量指数作为自变量（变量赋值均为实测值），OSAHS发生情况作为因变量（赋值：并发=1，未并发=0），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、BMI、eGFR是HCM患者并发OSAHS的独立影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 HCM患者并发OSAHS影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of OSAHS in patients with HCM

2.3 预测价值 ROC曲线分析结果显示，BMI、eGFR预测HCM患者并发OSAHS的曲线下面积（AUC）分别为 0.712〔95%CI（0.672，0.833）〕、0.789〔95%CI（0.702，0.887）〕，而年龄预测HCM患者并发OSAHS的AUC仅为0.543〔95%CI（0.410，0.601）〕，无预测价值，见图1、表3。

图1 年龄、BMI、eGFR预测HCM并发OSAHS的ROC曲线Figure 1 ROC curve of age，BMI，eGFR in predicting HCM complicated with OSAHS

表3 年龄、BMI、eGFR对HCM患者并发OSAHS的预测价值Table 3 Predictive value of age，BMI，eGFR on OSAHS in patients with HCM

3 讨论

HCM是一种由肌小节突变的常染色体显性遗传性疾病，而OSAHS是指因上气道阻塞造成睡眠期间反复打鼾且伴有低通气和呼吸暂停症状，患者主要表现为日间睡眠障碍、记忆力减退。既往临床多认为HCM与OSAHS并无较大关联，近年研究发现两种疾病合并发生的概率高达40%～80%，OSAHS在HCM患者中较常见，其发生与左心房内径增大、主动脉扩张有关，而心房颤动是HCM合并OSAHS患者的危险因素［7］。另有研究表明，OSAHS患者交感神经系统在夜间异常兴奋，而交感神经系统持续兴奋形成的损伤与左心室肥大关系密切［8］。也有研究发现，OSAHS患者儿茶酚胺水平明显升高，出现心肌肥厚、左心室充盈压力增大、心排血量下降，导致左心室流出道梗阻、呼吸困难、头晕和左房室瓣反流等症状加重［9］。目前多数研究试图寻找一种指标来预测HCM并发OSAHS高风险人群［10］。

HCM并发OSAHS患者夜间发生呼吸暂停时心排血量下降，引发身体终末器官血流灌注量减少，尤以肾脏血流量下降显著，而肾脏低灌注又会导致交感神经系统兴奋及肾素-血管紧张素系统激活，导致肾血管收缩及肾小球滤过率下降［11］。研究发现，OSAHS患者夜间低氧血症或慢性低氧可造成肾小管萎缩、肾小球硬化及肾小球间质纤维化，进而致使eGFR下降；此外，交感神经兴奋性增加还可促进肾前血管收缩，肾小球毛细血管超滤系数下降，进而致使eGFR降低［12-13］。本研究结果显示，研究组患者年龄大于对照组，BMI、收缩压及Scr水平高于对照组，eGFR低于对照组，提示HCM并发OSAHS患者年龄较大，BMI、收缩压、Scr较高，eGFR降低，分析原因为：高龄患者的血管功能均有所退化，机体免疫功能有所下降，且血压控制不佳均会影响患者夜间睡眠质量；超重患者上呼吸道结构有所改变，由于颈部脂肪浸润导致气道缩小，而咽段在吸气过程中较易塌陷，为了确保气道通畅，其在吸气过程中会形成代偿性肌肉活动，但在人体睡眠期间会减弱，极易造成OSAHS［14］。研究发现，超重患者可出现中枢呼吸系统功能降低及肌肉弹性负荷异常，极易发生低氧血症［15］。

本研究结果还显示，研究组患者左心室质量指数低于对照组，分析原因为HCM并发OSAHS患者多存在心肌肥厚和左心室充盈压力增大，进而导致左心室质量指数降低。既往研究显示，HCM并发OSAHS患者左心房明显扩大、左心室舒张末期内径增大［16］。但本研究结果显示，HCM合并OSAHS患者左心处于增大状态，但两组患者左心房内径、左心室舒张末期内径比较差异无统计学意义，与上述研究结果不一致，可能与本研究纳入样本量较小有关。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、BMI、eGFR是HCM患者并发OSAHS的独立影响因素，且BMI、eGFR预测HCM并发OSAHS的AUC分别为0.712、0.789，而年龄对应的AUC仅为0.543，提示BMI、eGFR对HCM患者并发OSAHS具有一定预测价值，而年龄则无相应的预测价值。

综上所述，HCM并发OSAHS患者BMI较高，而eGFR较低。BMI、eGFR是HCM患者并发OSAHS的影响因素，且二者对HCM患者并发OSAHS均具有一定预测价值。但本研究未对HCM并发OSAHS患者开展远期随访，且未分析积极治疗对患者的影响，今后可进一步探讨BMI、eGFR对HCM并发OSAHS患者远期预后的预测价值。

作者贡献：陈鹏、江峰进行文章的构思与设计，结果分析与解释；杨洋、夏艳霞进行研究的实施与可行性分析，数据收集、整理、分析；陈鹏撰写论文；江峰、夏艳霞进行论文的修订；江峰负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。