血清转化生长因子β1、存活素水平对急性脑梗死患者静脉溶栓后出血转化风险的预测价值研究

何淼红，贺立新，徐吉芬，刘志成，姚兵明

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是一种严重威胁人类生命健康的急症，具有较高的致残率和死亡率［1］。ACI进展快速，故需尽早治疗，临床常用的治疗方法是静脉溶栓，即通过静脉溶栓疏通阻塞的血管，溶解血栓［2］。出血转化（hemorrhagic transformation，HT）是ACI常见且严重的并发症，指首次影像学检查未见出血，复查颅脑CT或MRI显示出血［3］。ACI患者发生HT是导致其预后不良的主要原因之一，因此尽早、有效地评估ACI患者HT风险非常必要［4-5］。

存活素属于凋亡抑制蛋白（inhibitor of apoptosis proteins，IAP）家族成员，其具有抑制细胞凋亡、促进细胞转化和调节细胞有丝分裂等作用，此外其还参与了血管形成［6］。研究表明，存活素与细胞周期有关，是细胞凋亡的重要因子［7］。转化生长因子β1（transforming growth factor beta 1，TGF-β1）是重要的免疫调节因子，其可减少趋化因子的产生并抑制炎症反应。研究表明，TGF-β1可防止静脉溶栓对基底膜的破坏，进而预防静脉溶栓后HT的发生［8-11］。本研究旨在探讨血清TGF-β1和存活素水平对ACI患者静脉溶栓后HT风险的预测价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月—2020年10月广州市花都区人民医院收治的ACI患者120例作为观察组，均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［12］中的ACI诊断标准，根据患者静脉溶栓后24 h内是否发生HT分为HT亚组（n=55）和非HT亚组（n=65）；另选取同期在本院进行健康体检的健康志愿者100例作为对照组。两组受试者性别、年龄、体质指数、收缩压、舒张压及空腹血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）发病24 h内入院者；（2）年龄≥18岁。排除标准：（1）合并心肌梗死、免疫系统疾病者；（2）既往有脑出血、颅内肿瘤病史者；（3）既往有颅内手术史者。本研究获得广州市花都区人民医院伦理委员会审核批准，所有患者及家属对本研究知情并同意参加。

表1 两组受试者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 HT诊断标准 采用欧洲协作性急性卒中研究Ⅱ（ECASSⅡ）标准评估HT发生情况，以脑梗死后首次颅脑CT/MRI检查未发现出血，治疗24 h后再次进行颅脑CT/MRI检查发现颅内出血，即与梗死灶有关的血管分布区域出现清晰的点状低/高密度阴影，诊断为HT。

1.3 观察指标 收集所有受试者一般资料及血清TGF-β1、存活素水平，其中一般资料包括性别、年龄、体质指数、血压及空腹血糖；抽取所有受试者空腹静脉血3 ml，2 000 r/min离心20 min（离心半径30 cm），留取上清液待检，采用酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测血清TGF-β1、存活素水平，试剂盒购自武汉优尔生科技股份有限公司。记录HT亚组和非HT亚组患者美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分，NIHSS包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济运动、感觉、语言、构音障碍、忽视11个项目，满分100分，评分越高表明患者神经功能缺损程度越严重［13］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（x± s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线以评估血清TGF-β1和存活素水平对ACI患者静脉溶栓后HT风险的预测价值；血清TGF-β1、存活素水平与ACI患者NIHSS评分的相关性分析采用Pearson相关分析。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组受试者血清TGF-β1、存活素水平比较 观察组患者血清TGF-β1、存活素水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组受试者血清TGF-β1、存活素水平比较（±s）Table 2 Comparison of serum levels of TGF-β and survivin between the two groups

表2 两组受试者血清TGF-β1、存活素水平比较（±s）Table 2 Comparison of serum levels of TGF-β and survivin between the two groups

注：TGF-β1=转化生长因子β1

组别 例数 TGF-β1（mmol/L） 存活素（ng/L）对照组 100 30.01±11.10 42.29±17.82观察组 120 52.20±20.22 65.50±21.10 t值 9.809 8.711 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 HT亚组和非HT亚组患者一般资料、NIHSS评分及血清TGF-β1、存活素水平比较 HT亚组和非HT亚组患者性别、年龄、体质指数、收缩压、舒张压及空腹血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；HT亚组患者NIHSS评分及血清TGF-β1、存活素水平高于非HT亚组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 HT亚组和非HT亚组患者一般资料、NIHSS评分及血清TGF-β1、存活素水平比较Table 3 Comparison of general information，NIHSS score，serum levels of TGF-β1 and survivin between HT subgroup and non HT subgroup

2.3 相关性分析 Pearson相关分析结果显示，血清TGF-β1、存活素水平与ACI患者NIHSS评分呈正相关（r值分别为0.374、0.354，P＜0.05）。

2.4 预测价值 ROC曲线分析结果显示，血清TGF-β1、存活素水平预测ACI患者静脉溶栓后HT的曲线下面积分别为0.752、0.603，最佳截断值分别为53.00 mmol/L、65.00 ng/L，灵敏度分别为68.80%、62.00%，特异度分别为64.50%、60.00%，见图1。

图1 血清TGF-β1和存活素水平预测ACI患者静脉溶栓后HT风险的ROC曲线Figure 1 ROC curve for serum levels of TGF-β1 and survivin in predicting the risk of HT after intravenous thrombolysis in patients with ACI

3 讨论

对于ACI患者应尽快进行静脉溶栓治疗，但HT是静脉溶栓治疗后的常见并发症。HT可能加重脑组织损伤，影响溶栓治疗的安全性和有效性，进而限制了静脉溶栓治疗的临床应用［14］。因此，临床亟需寻找能有效预测ACI患者静脉溶栓后HT风险的指标。

研究表明，溶栓后HT的关键因素是血-脑脊液屏障破坏［15］，血-脑脊液屏障主要是无窗孔的毛细血管内皮细胞紧密连接而成，由周细胞、基底膜、星形胶质细胞足突组成。微血管基底膜是连接内皮细胞和星形胶质细胞足突的特殊细胞外基质（extracellular matrix，ECM），其在维持微血管壁结构及功能中起关键作用，ACI脑损伤后基底膜被破坏，内皮细胞和星形胶质细胞足突从中分离出来，从而破坏了微血管壁，导致微血管通透性改变，进而增加患者HT和脑水肿发生风险［16-17］。

TGF-β1是一种具有多种生理学功能的细胞因子，其能促进ECM成分的合成及抑制炎症反应。TGF-β1与中枢神经系统疾病密切相关，其在正常脑组织中很少表达，当脑组织发生缺血、缺氧或出血时其表达增加，这可能与小胶质细胞的超早期反应有关［18］。本研究结果显示，HT亚组患者血清TGF-β1水平高于非HT亚组，提示静脉溶栓后发生HT的ACI患者TGF-β1表达更高，其机制可能如下：TGF-β1可以刺激成纤维细胞和其他细胞产生ECM和细胞黏附分子，减少降解ECM的酶（如胶原酶、肝素酶和基质降解酶）的产生，进而增加HT的发生风险。

存活素是最近发现的凋亡抑制基因之一，可以与微管蛋白相互作用而调节细胞有丝分裂［19］。存活素可以通过外源性和内源性途径抑制细胞凋亡，既往关于存活素的研究主要集中在肿瘤细胞凋亡方面，近年研究表明，存活素在ACI患者静脉溶栓后HT的发生过程中起重要作用，其作为抗凋亡的保护机制，不仅参与了神经元凋亡的调节，还参与溶栓后新血管的形成［20-21］。ACI发生后，短时间内可在局部缺血灶及其周围形成微血管，而微血管的形成又可迅速恢复缺血区域的血液供应，保护半暗带神经元。本研究结果显示，HT亚组患者血清存活素水平高于非HT亚组，提示静脉溶栓后发生HT的ACI患者存活素表达更高，其机制可能是ACI后存活素介导血管内皮生长因子生成，进而促进微血管形成。

研究表明，NIHSS评分高的脑梗死患者HT发生风险升高［22］，溶栓前NIHSS评分是ACI患者静脉溶栓后HT的独立预测因子［23-24］。本研究结果显示，HT亚组患者NIHSS评分高于非HT组；Pearson相关分析结果显示，血清TGF-β1、存活素水平与ACI患者NIHSS评分呈正相关，提示血清TGF-β1、存活素水平与ACI患者神经功能缺损程度相关。本研究结果还显示，血清TGF-β1、存活素水平预测ACI患者静脉溶栓后HT的曲线下面积分别为0.752、0.603，提示血清TGF-β1、存活素水平对ACI患者静脉溶栓后HT风险的预测价值不高。

综上所述，血清TGF-β1、存活素水平与ACI患者神经功能缺损程度呈正相关，但二者对ACI患者静脉溶栓后HT风险的预测价值不高。

作者贡献：何淼红进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，撰写论文，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；徐吉芬、刘志成、姚兵明进行数据收集、整理、分析；贺立新进行结果分析与解释。

本文无利益冲突。