TAPP 与改良Kugel 术在腹股沟疝中的应用及对术后复发率的影响

张勇，杨林杰，周恺

目前腹股沟疝主要分为腹膜前间隙后入路术和腹横筋膜前修补前入路术，前者主要包括改良Kugel 术、Nyhus、巨大补片加强内囊术及腹腔镜疝修补手术，如腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）、经腹膜腹前腹股沟疝修补术（TAPP）等；后者主要包括传统Bassini组织修补术、Lichtenstein 手术、疝环充填式Rutkow 术及Millikan 修补术等[1-2]。本研究探讨TAPP 与改良Kugel 术在腹股沟疝中的应用效果及对手术后复发的影响，为临床提供相关参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年1 月至2020 年1 月浙江省嘉善县第二人民医院收治的成人腹股沟疝患者50例。纳入标准：（1）符合成人腹股沟疝的诊断标准[3]，符合TAPP 或改良Kugel 术式的适应证；（2）年龄≥18 岁；（3）自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）复发性腹股沟疝、绞窄疝、嵌顿疝；（2）合并腹腔感染、凝血功能异常、系统疾病及恶性肿瘤；（3）下腹外伤史或手术史；（4）临床资料缺失及中途退出研究者。依照随机数字表法分为TAPP 组和改良Kugel 组，各25例。

1.2 方法 所有手术均由同一组医师完成。TAPP 组行气管插管全身麻醉，于脐上缘插入气腹针，维持气腹压在12 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），并分别在脐上缘、脐水平线腹直肌外侧缘两侧置入10、5、5 mm Trocar，单侧疝时，对侧的套管可置于腹直肌外侧缘脐下的位置。于疝环上方2 cm 处作一8 cm 横弧形切口，内侧不超过脐内侧皱襞，切开腹膜，游离腹膜上下瓣，分离Bogros 间隙和Retzius间隙，剥离疝囊使精索去腹膜化，并追平腹膜反折线。腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联合并越过中线，外侧达髂前上棘内上方，上方要超过疝环缺损上缘2.5 cm 以上，内下方至耻骨梳韧带下方2 cm，外下方至精索去腹膜化5～6 cm。取美国巴德公司生产的3DMAXLightMesh（10.3cm×15.7cm）或北京天助畅运医疗技术股份有限公司生产的善释LPPMF 补片（8.5 cm×16.5 cm）置入腹膜前间隙，覆盖整个肌耻骨孔，补片完全摊平，如为斜疝，则补片不加固定，如为直疝或股疝，则分别于耻骨联合、耻骨梳韧带及联合肌腱三点用医用胶固定补片，再用可吸收线缝合腹膜，皮内缝合皮肤，完成手术。

改良Kugel组采用持续硬膜外间隙阻滞麻醉，切口采用传统内、外环连线在体表投影的斜切口，长6 cm。切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，腱膜深面钝性分离腹股沟管，显露腹股沟韧带、联合肌腱，游离并提起精索（女性为圆韧带），找到疝囊后根据疝囊大小决定下一步骤。小疝囊无需横断，分离后可直接内翻入腹腔，大的疝囊横断后可缝合关闭。前入路方法是在内环处直视下游离腹膜前间隙，此间隙上界超过内环上方2.5 cm，下界超过耻骨梳韧带，内界达腹直肌后方，外界达髂腰肌的游离间隙。后入路方法是自相当于内环位置向耻骨结节方向切开腹横筋膜，暴露出腹膜外脂肪组织。在内环内侧的腹膜外脂肪组织中找到腹壁下血管，予以适当游离并加以保护。提起腹壁下血管，在其后方用手指或纱布钝性分离腹膜前间隙，显露肌耻骨孔，创建一个同样的间隙。将美国巴德公司生产的Modified-Kugel 补片（Diameter：10.2 cm）的下片平铺于腹膜前间隙，约3/5 位于腹股沟韧带上方，2/5 位于腹股沟韧带下方。拉紧定位带，于补片定位袋内用食指滑动1 周，保证补片平贴于此间隙，将整个肌耻骨孔覆盖，补片不与周围组织固定。平腹横筋膜处剪除多余固定带，然后连续缝合腹横筋膜，常规放置上片并间断缝合固定，缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤，完成手术。

1.3 观察指标 记录两组术中出血量、下床活动时间、术后住院时间、术后24 h视觉模拟（VAS）评分及住院费用及不良反应发生率。术后随访1年，统计复发率。

1.4 统计方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均值±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、性别、疝位、疝分型、ASA分级及发病时间差异均无统计学意义（均＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组围术期指标比较 两组手术时间、术中出血量差异均无统计学意义（均＞0.05）；两组下床活动时间、术后住院时间、术后24 h VAS 评分及住院费用差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.3 两组术后并发症发生情况比较TAPP组术后发生血清肿2例，异物感1例，慢性疼痛1例，并发症发生率16%；改良Kugel 组发生血清肿1例，异物感3例，慢性疼痛3例，切口感染1例，不良反应发生率32%。两组并发症发生率差异无统计学意义（2=1.754＞0.05）。

2.4 两组复发率比较 随访1 年，两组未见复发。

3 讨论

随着疝修补术的不断改进，以腹腔镜为代表的TAPP 手术及以开放手术为代表的改良Kugel 手术成为目前临床治疗腹股沟疝的主要腹膜前间隙疝修补术[4]。

TAPP 通过腹腔镜观察可更加直观的获取病情信息，从而更加准确的进行诊断和处理，并减少副损伤的发生。TAPP术中无需对腹股沟管进行解剖，可防止损伤神经及男性患者输精管，对于一些早期症状体征并不明显的隐匿疝也可通过腹腔镜观察并处理，避免了二次手术给患者带来的伤害。改良Kugel 术为前入路开放式无张力疝修补术，手术需要医师通过一定数量的手术积累，通过熟悉的前入路操作，无需掌握腹腔镜手术技术即可完成手术。改良Kugel 术通过常规切开腹股沟管，并利用颈肩技术将补片置入腹膜前间隙，从而完成对肌耻骨孔的修补，有助于从后方加强腹横筋膜，从而降低了术后复发的概率[5]。本研究结果提示经TAPP 手术的腹股沟疝患者术后恢复更快，且TAPP 术对于机体损伤更小，患者术后疼痛程度也更小，但费用高于改良Kugel 术。

同时，本研究对比TAPP 术式与改良Kugel 术式治疗腹股沟疝相关并发症发生率，结果显示两组并发症发生率差异无统计学意义（＞0.05）。研究认为[6]，TAPP术后更容易发生血清肿并发症，原因在于TAPP 术需要完全剥离疝囊，若患者病程较长、疝囊较大、粘连严重，剥离难度也随之增大，强行剥离容易损伤血管，从而导致术后血清肿的发生风险较高。而改良Kugel 术式针对较大疝囊可选择横断，远端旷置处理，残余疝囊可选择打开，以促进渗出液吸收，因而对于远端疝囊的处理更加容易[7]。本研究TAPP 术组与改良Kugel 术组血清肿发生率无差异，这可能与本研究纳入样本量较小有关。为了提高TAPP 术式的安全性，在术中应尽量避免不必要的间隙游离，根据情况可放置负压引流，术后通过沙袋压迫术区，从而降低血清肿的发生率。