外固定架联合急诊切开复位内固定治疗开放性胫骨Pilon 骨折的效果分析

林贤考，张嘉煜，王侃，蔡叔萍，卢严波

胫骨Pilon骨折治疗难度大，术后并发症较多，致残率较高，是骨折治疗中较为棘手的类型之一，恢复踝关节面解剖结构、复位骨折断端、稳固固定强化Pilon 骨折早期恢复性锻炼是有效治疗的关键[1]。切开复位内固定加外固定支架治疗在Pilon 骨折治疗中取得了显著的疗效，但对于患者是需要急诊手术还是延期手术仍存在一定的争议。本研究对外固定架固定联合急诊切开复位内固定及延期切开复位植骨内固定术治疗开放性胫骨Pilon 骨折的效果进行了对比研究，为临床提供相关参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取宁波市第六医院2014 年3 月至2019 年5 月收治的开放性胫骨Pilon 骨折患者150例。纳入标准：（1）符合开放性胫骨Pilon 骨折的诊断标准[2]；（2）Rüedi-Allgöwer 分型II～III 型。依照随机数字表法分成对照组和研究组，各75例。对照组男40例，女35例；年龄18～70 岁，平均（42.3±3.9）岁；Rüedi-Allgöwer 分型Ⅱ型47例，Ⅲ型28例；致伤原因为交通事故伤39例，坠落伤32例，其他4例。研究组男38例，女37例；年龄18～65 岁，平均（42.6±3.4）岁；Rüedi-Allgöwer 分型II 型46例，III型29例；致伤原因为交通事故伤38例，坠落伤34例，其他因素3例。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准通过。

1.2 方法 两组完善术前检查，彻底清创，修复受损血管神经组织。研究组行外固定架固定联合急诊切开有限复位内固定治疗，以腓骨断端为中心，于外踝后侧或后外侧做6 cm长切口，充分暴露断端并清除嵌插软组织和血肿块，将骨折复位并维持，解剖钢板固定。根据患者胫骨关节面损伤情况行小切口，并注意腓骨切口与胫骨切口皮桥距离≥7 cm。将胫骨关节面和干骺端骨折充分暴露，尽量控制骨膜剥离情况，仔细清除骨块和积血，直视状态下整理修复关节面，克氏针或螺钉固定骨块，重建关节面并牵引复位胫骨干骺端和骨干，对于存在明显缺损的可采用自体髂骨移植。踝关节维持中立位置时C臂机透视观察复位情况，保持复位状态，并于跟骨及距骨内侧平行各置入1 枚固定螺钉，胫骨近端直径骨干置入2 枚固定螺钉，安装支架连接杆，关节内行负压引流，缝合切口。术后6～8 周视患者个体情况拆除外固定架。对照组清创后二期行皮瓣移植术修复软组织缺损，并在软组织条件变好后，再依照Pilon 骨折治疗原则行切开复位植骨内固定术。

1.3 观察指标（1）手术相关指标。（2）踝关节评分：参照Kofoed 评分标准[3]评估术前、术后3 个月踝关节功能、踝关节疼痛及踝关节活动度评分。（3）踝穴指标：测量术前、术后1 个月踝穴宽度、高度、深度、矢状位角度及冠状位角度指标。（4）并发症发生情况。（5）临床疗效：采用Tornetta 标准[4]、Burwell Chamley 标准[5]评估手术效果。

1.4 统计方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较 两组术中出血量、手术时长、术后卧床时间、完全负重下地时间、骨折愈合时间及住院时间差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 踝关节Kofoed 评分比较 两组术后3 个月踝关节功能、踝关节疼痛及踝关节活动度评分均较术前明显升高，且研究组优于对照组（均＜0.05）。见表2。

表2 两组踝关节Kofoed 评分比较 分

2.3 踝穴指标比较 两组术后1 个月踝穴宽度、高度、深度、矢状位角度及冠状位角度均较术前降低（≥10.909，均＜0.05），但两组间差异均无统计学意义（均＞0.05）。见表3。

表3 两组踝穴指标比较

2.4 并发症发生情况比较 对照组延迟愈合1例，关节僵硬2例，创伤性关节炎1例，软组织感染2例，骨不连2例，并发症发生率10.7%；观察组延迟愈合1例，关节僵硬1例，创伤性关节炎1例，软组织感染2例，骨不连1例，并发症发生率8.0%。两组并发症发生率差异无统计学意义（2=0.315＞0.05）。

2.5 疗效比较 研究组Tornetta 标准优35例，良21例，中17例，差2例；对照组优31例，良29例，中11例，差4例。研究组BurwellChamley 标准解剖复位41例，一般复位32例，复位差2例；对照组解剖复位46例，一般复位24例，复位差5例。两组临床疗效差异均无统计学意义（2=0.609、1.349，均＞0.05）。

3 讨论

开放性胫骨Pilon 骨折的治疗较为困难，术后容易发生多种并发症，给患者的正常工作和生活带来负面影响[6]。

有限切开内固定加外固定支架在高能量Pilon骨折中的应用疗效显著，其效果明显优于常规治疗[7]，这与本研究结果相类似。有限复位内固定治疗可对腓骨进行有效复位，并可直视下对远端关节面进行修复，充分清除远端积血，降低组织内压力和降低并发症的发生。同时，本研究结果上述两种方法的临床疗效相当。研究指出，外固定架与有限内固定方案结合可提升Pilon 骨折患者的恢复效果[8]。通过腓骨解剖复位和腓骨重建钢板固定可加固踝关节稳定性，恢复腓骨周围血运，加快恢复。外固定支架可随时调整固定强度，对于踝关节软组织具有较强的支撑作用，可减轻关节内压力，并且操作方便。同时，通过利用肌腱、关节囊等软组织韧带牵引复位，外固定支架骨折远端交叉穿刺可增加骨折块稳定性。有限内固定在腓骨重建钢板固定基础上固定关节面主要的骨块，有利于关节面的解剖复位，而小切口对于骨膜剥离少，对于组织创伤小，避免了延长切口和软组织剥离所导致的广泛损伤，提升了骨折愈合率。Pilon 骨折术后并发症主要体现在软组织方面，并与损伤程度密切相关。本研究结果显示两组并发症发生率差异无统计学意义（＞0.05）。因此，采用外固定架固定联合急诊切开有限复位内固定治疗开放性胫骨Pilon 骨折具有一定的安全性。