对侧股静脉入路药物机械吸栓在下肢骨折合并深静脉血栓形成患者中的应用

王福音

深静脉血栓形成（DVT）是创伤骨折的常见并发症，发病率在5%～58%之间[1]。在多发性创伤和骨盆髋骨骨折患者中，其发病率接近50%，在骨科大手术后2周内DVT 发病率高达60%[2]。因此，对于骨折合并DVT的患者，如何快速清除血栓、缓解症状以及预防严重并发症的发生，成为了亟待解决的问题。

目前临床常用导管引导溶栓（CDT）和药物机械性血栓清除术（PMT）。然而，单纯CDT对血纤维蛋白原水平有严格要求，治疗时间长、住院费用高。而PMT 疗效良好，并且能迅速缓解症状、减少治疗时间和住院费用[3]。常规的PMT 穿刺入路往往采用同侧股腘静脉顺行穿刺，但该种方式对全肢型DVT的远端血栓清除力较弱，而对侧股静脉入路可以克服此缺点，使血栓清除更彻底。因此本研究整理分析了浙江省舟山市普陀人民医院2016 年9 月至2020 年1 月骨折合并全肢型急性DVT 接受经对侧股静脉入路PMT治疗的患者资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准（1）X 片或CT确诊骨折；（2）过去14 d 内下肢静脉超声确诊全肢型DVT；（3）年龄18～75 岁之间；排除标准：（1）抗凝及溶栓绝对禁忌证；（2）既往对肝素、造影剂过敏；（3）妊娠史；（4）恶性肿瘤需要化疗；（5）重大手术后14d 内；（6）肌酐清除率＜50ml/min；（7）DVT 病史超过14 d。根据急性下肢DVT的LET 分区，LET I 段为血栓累及腓肠肌静脉，II段为累及股腘静脉，III段为累及髂股静脉，IV 段为累及下腔静脉。所有纳入的患者均处于LET I～III段范围内。

1.2 方法 患者常规低分子肝素4 100 IU皮下注射抗凝后，仰卧位行局部麻醉。超声引导下穿刺对侧股静脉并置入6F鞘，行临时下腔静脉滤器植入术以防止术中血栓脱落。从留置的6F 鞘内置入导管至病变侧髂静脉，造影评估血栓的位置和严重程度。使用一根0.018 英寸的亲水导丝穿过血栓病变至远端健康静脉段，通过导丝置入具有多个侧孔的溶栓导管，经多孔导管注入25 万IU 尿激酶，持续15～20 min。随后使用AngioJet抽吸模式行机械血栓清除术，吸栓量一般不超过500 ml，随后再次造影评估静脉血流和再通率。对髂静脉残余狭窄超过50%的患者行经皮球囊扩张和支架置入术。术后患者住院期间低分子肝素4 100 IU皮下注射，q12 h，出院后改服用利伐沙班20 mg/d 以及佩戴医用二级弹力袜持续12 个月。1 个月后取出临时滤器。

1.3 观察指标 技术成功定义为导丝顺利穿过血栓病变段。根据介入后再通的程度将患者分为：（1）完全溶解：残余血栓长度＜2 cm，静脉血流不受限制；（2）部分溶解：残余血栓长度＞2 cm，静脉血流受到残余血栓的轻微限制；（3）未溶解：静脉血流明显受残余血栓限制。介入并发症分为轻微并发症（鼻衄、血尿、皮肤瘀斑）和严重并发症（肺栓塞、颅内出血、大出血需要输血）。

2 结果

2.1 基本资料与手术数据 本组34例，基本资料及手术数据见表1。

表1 基本资料与手术数据

2.2 临床疗效与并发症 30例患者（88.2%）LET I 段完全溶解，27例患者（79.4%）LET II 段完全溶解，24例患者（70.6%）LET III 段完全溶解。5例出现鼻衄，21例出现术后血尿，3例出现皮肤瘀斑等轻微并发症，均在1 d 后自行缓解。无肺栓塞、颅内出血、大出血需要输血等严重并发症发生，无患者死亡。

3 讨论

研究证实，骨折是DVT发生的危险因素，骨折患者中发生DVT的比例也十分高[2]。而对于骨折合并DVT的患者，由于很多即将面临全身麻醉下的骨科手术，因此如何快速及安全有效地治疗DVT，使患者可以及时地接受后续的限期骨科手术，显得尤为重要。

全身静脉溶栓具有保留静脉瓣膜功能及预防PTS的优点，但其颅内出血和肺栓塞等严重并发症的发生率较高，并且对血栓穿透力有限，溶栓不彻底[4]。CDT 以其可将溶栓药物直接输入局部静脉血栓内的优点逐渐取代了全身溶栓，成为常用的治疗方法。但单纯CDT对血纤维蛋白原水平有严格要求，治疗时间长、住院费用高。近年来，PMT 逐渐受到术者的青睐。众多研究表明，PMT在恢复静脉通畅和快速减轻急性DVT症状方面具有良好的效果[5-6]。本研究纳入的骨折合并全肢型DVT患者中，技术成功率达到100%，其中88.2%的患者下肢静脉LET I段完全溶解，79.4%的患者LET II 段完全溶解，70.6%的患者LET III 段完全溶解，这证明PMT 具有良好的血栓清除效果。需要注意的是，由于PMT 在吸栓过程中喷射液体产生的剪切力对红细胞具有损害作用，从而造成溶血，严重者会引发全身炎症反应，因此在本研究中21例出现术后血红蛋白尿，在补液及碱化血液后好转。同样有报道称PMT术后肾功能障碍的发病率提高，因此对患者肾功能的监测至关重要[7]。本研究中PMT术后轻微并发症均自行好转，无严重并发症发生，证明了其安全性。

由于本研究纳入的患者均为病变累及LET I～III 段的全肢型DVT，常规的同侧腘动脉顺行穿刺入路无法对LET I～II 段血栓进行全面清除，Angiojet 工作导鞘的6F鞘由于尺寸过大，也无法顺利置入LET I 段静脉内。因此，对侧股静脉逆行入路解决了这一难题，但要注意的是在操作导丝导管进行过程中要尽量避免对瓣膜的损伤。本研究存在一定的局限性，首先，这是一项单中心小样本量回顾性研究，无法提供PMT相较于单纯抗凝、单纯全身溶栓及单纯CDT的优劣的相关数据，只能够参照已发表的权威文献得出PMT 相较于前三者在安全性和有效性方面的优越性，同时研究类型本身的局限导致一些混杂偏倚无法避免。其次，研究的随访期较短，主要集中在围手术期及术后1 个月，因此无法确定PMT 在DVT 发展为PTS的过程中是否起到积极作用。