成人胃重复囊肿误诊为右肾周肿物1例

郑冬冰 刘松林 王英磊 张 冰

1 滨州医学院 山东 烟台 264003； 2 滨州医学院烟台附属医院泌尿外科二病区 山东 烟台 264100；3 滨州医学院附属医院 山东 滨州 256003

胃重复囊肿(gastric duplication cyst，GDC)是一种非常罕见的先天性消化道重复畸形，约占整个消化道重复畸形的2%～4%。GDC好发于女性，多在新生儿或儿童时期发病，偶见报道儿童发病案例，成人病例报道及其罕见[1]。GDC多表现为不与胃腔相通的囊型，其余的表现为与胃腔相通的管型或位于胃前壁大弯侧的胃内型[2]。GDC临床表现多无特异性，影像学检查极易误诊为腹膜后囊肿或肾上腺区囊性占位病变。滨州医学院烟台附属医院于2019年8月26日收入1例术前诊断为右肾周肿物(考虑淋巴系统来源)的成年男性患者，在全麻下行腹腔镜下右肾周肿物切除术，术后病理结合术中所见明确诊断为胃重复囊肿，现将其诊治过程报道如下：

1 临床资料

患者男性，24岁，因左侧腰腹部疼痛3天来就诊，为绞痛，阵发性加重，伴尿频、尿急，无尿痛、肉眼血尿，无会阴放射痛。于门诊行彩超提示左侧输尿管上端扩张，左肾积水，右肾下级囊性包块，以“左侧输尿管结石、左肾积水、右肾囊肿”收入泌尿外科。

平诉身体状况良好，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认病毒性肝炎病史，否认结核传染病史及密切接触史。否认重大外伤史、手术史及输血史。否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。父母非近亲结婚，家族中无传染病、代谢性、遗传性及类似病史。

入院查体：患者一般状况尚可，无头痛、头晕，无恶心、呕吐。体温36.6℃，脉搏67次/分，呼吸19次/分，血压133/77 mmHg。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，触软，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝及右肾区无叩痛，左肾区叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院前行彩超检查提示左肾积水，左侧输尿管上级扩张，右肾下级囊性包块，大小约5.87 cm×3.76 cm，入院后行血常规、凝血分析、尿液分析和生化常规检查未见明显异常。为明确诊断进一步行腹部增强CT检查，腹部增强CT报告为5.0 cm×5.0 cm的囊性肿物，囊壁厚0.3～0.7 cm，腔内含胶冻样物，囊内壁光滑，见图1。由于患者入院后行泌尿系CTU示结石消失，考虑已排出，但患者腹部增强CT提示右侧肾区囊肿较大，周围边界清晰，有压迫周围脏器的可能性，考虑为淋巴系统来源可能性较大，不排除胰腺来源的可能，具备手术指征，与患者及其家属充分沟通，同意切除肿物，于2019年8月29日在全麻下行腹腔镜下右肾周肿物切除术。

图1 腹部增强CT示囊性肿物(红色箭头所指)

患者麻醉成功后，患者取左侧卧位，腰部垫高，常规消毒术区皮肤，铺无菌巾单，于腋中线髂嵴上取1.0 cm切口，Veress 气腹针技术建立后腹腔，游离肾脏周围，未见囊性占位，考虑腹腔来源。打开后腹膜，探查见肠系膜上囊性占位，腹部加1个5 mm Trocar做为辅助孔，打开后腹膜游离囊壁表面，经腹部Trocar进分离钳提起囊壁，超声刀游离囊肿，剥离过程中囊壁破裂，见果冻样无色粘稠液体流出，游离囊壁后方血管结扎切断，完整切除囊性肿物，见图2。留置腹腔引流管1根，手术顺利，出血10 mL。患者安返病房，给予禁饮食、抗感染等对症治疗，监测生命体征变化。

图2 手术切除的胃重复囊肿

患者术后第1天，一般状况可，无发热、寒战，肛门未排气，切口敷料清洁干燥，无红肿、渗液。肾周引流管引流通畅，引出暗红色液体少量，继续给予抗感染、禁饮食、补液等对症治疗。患者术后第4天，睡眠饮食正常，大小便正常，腹部体检未见不适，顺利出院。

病理报告示囊肿标本镜下可见上皮、皮下结缔组织和平滑肌，明确为胃壁组织，见图3，(腹膜后)胃重复囊肿(体积5.0 cm×5.0 cm×3.0 cm)。综合病理报告、术中所见、腹部增强CT明确为胃重复囊肿诊断。

图3 囊肿病理标本镜下所见(HE染色×100)

2 讨论

消化道重复畸形按照罕见程度由高到低依次为：胃、结肠、空肠、食道、回肠、小肠，GDC最为罕见，约占整个消化道重复畸形的2%～4%[3-4]。GDC多发病于婴幼儿期，2/3的婴儿患者在出生1年内发病，成人发病及其罕见[5]。在1911年Wendel 报道了世界上首例GDC[6]，自20世纪80年代以来，人们对GDC的了解逐渐深入。GDC属于较为罕见的先天性疾病，其病因和发病机制至今尚未明确，与患者胚胎期发育密切相关，憩室残留学说和原肠再腔化障碍学说是最受学者支持的两大假说。憩室残留学说认胚胎发育早期，消化道会形成憩室样外带，随着生长发育，外带会逐渐退化消失，如果憩室样外带没有完全退化消失，则会形成与消化道并存的空腔[7]。原肠再腔化障碍学说则认为胚胎发育过程中原肠腔化出现异常，从而形成重复性的消化道。

GDC按照形态学可以分为管状囊肿(20%)和囊状囊肿(80%)，管状囊肿与胃腔相通，囊状囊肿则与胃腔不相通。GDC可发生于胃的任意部位，但大多位于胃大弯侧靠近幽门部，囊肿壁内衬为正常胃粘膜组织，并向囊内分泌粘液[8]。极少数囊肿位于胃小弯侧。也有文献报道囊肿由胰腺发出，囊肿壁内衬为胰腺组织[9]。

GDC的临床表现大多缺乏特异性，多数患者无临床症状，通过体格检查发现的。出现的临床症状的GDC，由于囊肿的大小和部位的不同，所表现出来的症状也各不相同，呕吐是GDC最常见的症状。当囊肿位于胃大弯侧靠近幽门部时，可出现上腹部不适、恶心呕吐、上消化道出血等消化道症状。Malekhosseini 等[10]报道了1例囊肿位于胃小弯侧的患者，其临床表现为梗阻性黄疸、转氨酶升高。其余较为少见的临床表现为胃穿孔、胰腺炎、胃周围炎等。GDC可伴有合并其他先天性畸形，Seigo等研究表明7%的GDC患者合并消化道其他部位的重复畸形[11]。本例患者无明显临床症状，不伴有其他消化道畸形。

由于大多数患者临床表现不典型缺乏特异性，故影像检查是诊断该疾病的重要手段。超声检查和腹部平片仅能提示有占位，对诊断意义不大，检查结果不具参考价值。CT、MRI检查可根据囊肿部位表现为上腹部囊性肿块、腹膜后囊肿、胰腺囊肿或肾上腺囊肿[12-13]。增强CT，囊肿壁较厚的病变可表现为“晕环征”，内环是囊壁粘膜形成的低密度环，外环是平滑肌组成的高密度环，有丰富经验的放射科医师可根据典型的“晕环征”可疑诊为GDC[14]。本例患者腹部增强CT误诊为腹膜后囊性肿物，鉴别诊断未考虑GDC，因此也未进行胃肠道相关辅助检查。

GDC目前没有明确的诊断标准，Eloubeidi等[15]认为GDC诊断依据为内镜超声+细针穿刺活检。但由于多数患者囊肿周围状况复杂，一般很难行穿刺检查。虽然GDC没有明确诊断标准，但囊肿存在发展成为恶性肿瘤的可能性，一般以腺癌为主，鳞癌较少见[16]。故发现上消化道囊肿或者腹部囊肿，如无明显禁忌症，应积极手术切除囊肿以及病理检验，既可明确诊断也降低了囊肿癌变的风险。手术通常是将囊肿和与胃相接的胃壁切除，再将切口吻合。手术方式一般为腹腔镜下囊肿切除术，近几年内镜黏膜下剥离术因其低成本、创伤小、恢复快的特点，受到越来越多医生的关注。

本例患者为成年男性，囊肿位于腹部右侧，未见有类似胃重复囊肿的文献报道，极其罕见。患者无明显临床症状，腹部增强CT检查误诊为腹膜后囊性肿物(淋巴系统来源)，行腹腔镜下右肾周肿物切除术，术中根据情况，经后腹腔取出囊肿，手术顺利。笔者认为胃重复囊肿由于缺乏特异性临床表现和影像学检查，诊断非常困难。在临床上发现腹腔囊肿的患者，尤其是儿童，无论囊肿有无压迫症状，建议积极手术切除囊肿并进行病理确诊。

综上所述，GDC为少见的先天性畸形，成人病例更为罕见。该病临床症状多不典型，影像学检查很难确诊，主要治疗方法为手术切除，根据术后病理确定诊断。手术时要切除完整病变及周围临近组织，避免复发。