自体同侧腓骨长肌腱在青年前交叉韧带重建中的应用与疗效

潘风雨 徐 宁

解放军970医院关节外科 山东 烟台 264000

前交叉韧带(ACL)为膝关节重要前向稳定结构，ACL撕裂致膝关节结构失稳，易造成关节软骨等结构继发性损伤。关节镜微创修复重建膝关节韧带为首选治疗方案。研究了不同类型的自体移植在ACL重建中的应用，其中自体腘绳肌腱是最常用的移植物之一。与自体骨-髌腱-骨(BPTB)相比，自体腘绳肌腱移植物容易获得，供者的并发症较低。虽然使用BPTB重建ACL可以更快地恢复运动，但它也存在前膝痛、跪痛和运动丧失的潜在缺点。腘绳肌肌腱的缺点是移植物大小不可预测，腘绳肌力量可能降低，大腿肌肉萎缩。有些青年特别是需要腘绳肌力量主导比赛的运动员或者需从事军事训练的青年军人，这些缺点的存在限制了自体腘绳肌腱移植的使用。对于这一特殊的病人群体，一些作者[1-2]选择研究远离安装病损区域的腓骨长肌腱作为ACL重建的移植物，其解剖学和生物力学、血液供应、应力强度及愈合能力等方面的优点逐渐被关注并应用于临床[3]。本研究统计2013年 5月至 2018年5月采用关节镜下自体腓骨长肌腱重建膝关节ACL 40例，并对治疗效果进行科学评估，早期效果可靠。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入标准:有症状的ACL损伤，MRI显示ACL撕裂，术前Lachman 试验、前抽屉试验、轴移试验均为阳性，患侧足踝功能正常。排除标准：并存复合韧带(膝副韧带、后交叉韧带)损伤的患者。本组40例，男35例，女5例；年龄18～35岁，平均年龄24.8岁；左膝15例，右膝25例。损伤原因：交通事故伤8例，运动伤30例，重物砸伤2例。受伤至手术时间为1周～6个月，平均3周。

1.2 手术方法 手术过程均由同一组资深医师团队完成。①行镜检：确认ACL完全断裂或大部撕裂，并对合并的半月板损伤进行部分切除或缝合修复。②获取肌腱：在外踝上方1 cm处行0.5 cm纵行切口(图1A)，显露腓骨长肌腱，切取腓骨长肌腱前2/3并修整编织(图1B、C)。③钻取胫骨端骨隧道：关节镜下定位尖钩端于ACL残端附着点中心处，保留ACL残端纤维束，调整定位器角度为55°，用空心钻头建立胫骨隧道，骨道直径与移植肌腱的直径相同。④股骨端隧道定位：关节镜下将股骨定位器定位于足印区(左膝置于1∶00位置，右膝置于 11∶00位置)，建立股骨隧道，测量股骨隧道长度，然后用与肌腱等粗的钻头进入3 cm清理碎骨屑及脱落组织，将编织好的肌腱移植物对折后导入骨隧道内，股骨端用可调节带袢锁扣钛板固定，胫端以界面螺钉固定。术中行前抽屉试验提示：前抽屉试验(-)。定位器及内固定材料Smith&Nephew公司提供。

图1 自体同侧腓骨长肌腱在青年前交叉韧带重建的手术图像

1.3 术后康复 术后遵循膝关节正确的康复程序：在ACL重建早期，特别是术后的初始固定阶段，移植物两端的固定处往往是力学薄弱点，因此支具的固定有利于早期功能锻炼，防止膝关节粘连而影响活动度。特别是术后4～8周，韧带坏死再血管化，移植物的韧带化重塑过程和修复过程尚未完成，进行激进的康复锻炼是非常危险的。支具保护膝关节12周，确保移植物与骨隧道初步愈合后再去除支具。

1.4 随访与评估 随访与评估由同一组人员进行。本组病例全部获得随访，随访时间12～36月，平均25个月，检查前抽屉试验是否阴性，Lachman试验是否阴性。临床疗效评价采用 Lysholm膝关节功能评分，采用AOFAS踝关节功能评分。

2 结果

本组病例均仅切取腓骨长肌腱前2/3。术后切口均I期愈合，无血管、神经损伤。3例患者诉外踝下方取腱伤口活动时疼痛，经冷敷、休息等对症治疗2个月后缓解。患者均获随访，随访时间12～36个月，平均25个月。末次随访时，所有患者取腱侧踝关节活动自如，活动时无特殊不适，前抽屉试验、Lachman试验均阴性，踝关节外翻肌力均Ⅳ级。Lysholm膝关节功能术后末次随访的评分为(92.65±0.44)，高于术前的(50.65±0.68)，P<0.01；AOFAS踝关节评分与术前比较，差异无统计学意义(表1)。

表1 术前与术后 Lysholm评分及AOFAS评分

3 讨论

目前临床常用腘绳肌腱作为ACL重建移植物。本研究认为腘绳肌同为维持膝关节重要动力性稳定结构，切取后对已病损膝关节功能及稳定性可能产生影响[4-5]。同时部分因切口方向问题，可能产生医源性隐神经髌下支损失[1]，导致膝前区、小腿局部感觉障碍等问题。再者腘绳肌移植物达韧带化的时间需要12～18个月，在早期容易断裂或松弛，不宜进行早期完全活动。本研究选用腓骨长肌腱作为移植物的原因有：首先是符合移植物常用标准。①解剖学与生物力学上满足等量长度和强度。左立新等[2]的研究表明腓骨长肌腱作为移植物重建ACL在解剖学和生物力学上具有足够的长度和强度。Pearsall等[6]研究表明腓骨长肌肌腱与带骨栓髌腱、腘绳肌肌腱类似，均能在解剖特点和力学特性上满足ACL重建。②自身拥有完整腱膜及良好血液供应，有利于腱-骨愈合。③位置表浅，取材方便。腓骨长肌位于外踝处，位置表浅，相比腘绳肌更加容易显露；相比腘绳肌鹅足止点复杂的解剖结构， 腓骨长肌周围无重要的神经、血管、 深筋膜等纤维结缔组织，获取肌腱相对容易；手术创口小且相对隐蔽，符合青年人对肢体外观心理预期。④具有较强再生性，获取时可最大程度上减少对原部位正常组织结构的影响。Kerimoglu等[7]在应用腓骨长肌进行ACL重建的试验的随访过程中还发现腓骨长肌具有较强的再生性。取腱时宜仅切取腓骨长肌腱前2/3，这样可保留部分腓骨长肌腱功能，并减少对足弓及踝关节功能影响[8]。其次，远离病损膝关节，降低术后膝周围并发症的风险。因上述特点，本研究选择腓骨长肌腱作为ACL重建的可靠移植物。

青年患者存在年龄相对较小且活动量大等特点，为保证获得良好临床效果，应做到：高要求切取与制作移植物；减少影响手术效果的不利因素及做好预防策略。

移植物的切取与制作：①腓骨长肌腱的切取定位清楚，切莫混淆腓骨短肌腱与腓骨长肌腱,仅切取腓骨长肌腱前2/3，不仅可保留部分腓骨长肌腱功能，同时减少对足弓及踝关节功能的影响。腓骨长肌近段深面有腓浅神经经过，充分认识区域解剖结构，降低取腱器在到达肌腱与肌肉交界处时损失腓浅神经的风险[9]，本组所有病例随访结果未发现术后小腿外侧和足趾外侧区无麻木且对踝关节及足趾运动功能无明显影响。②肌腱编织时两边缝线在中央部要有交叉，以增强缝线对肌腱的把持力。编织时针距不能过小，否则编织线密集包裹肌腱，致使肌腱与骨隧道之间形成空隙，影响腱骨愈合；针距不能过大，否则编织段过长，导致关节腔内有编织线外漏，可能引起滑膜反应。

减少影响手术效果的因素及促进术后恢复效果的策略：①手术时机的选择，原则上应尽早手术。ACL断裂后残留纤维逐步吸收，膝关节次要稳定结构进一步失效，尽早手术能够最大程度保留残留纤维，利于重建韧带的纤维化及紧张度。从而避免次要稳定结构失效，改善手术效果。②解剖重建。临床上骨遂道位置不佳是重建ACL失败的主要原因之一。敖英芳等[10]研究67%ACL重建手术失败的病例因骨道位置不正确而进行翻修。术中准确定位建立骨遂道是手术成功关键点。本研究多采用参考点与过顶点行股骨遂道定位，保证后壁的完整性。胫骨端隧道定位偏前容易导致移植物发生撞击综合征。本研究病例采用胫骨止点残端中心定位，随访结果未出现移植物撞击综合征。③保留残端。ACL重建后移植物面临再血管化和本体感觉的恢复问题。

本研究为小样本的回顾性临床观察，随访时间较短，特别是对于切取腓骨长肌腱后对踝关节功能的长期影响仍需进一步探讨。不过，就学习曲线、并发症及可行性等方面而言，取腓骨长肌腱作为青年ACL重建的肌腱移植物是一种损伤小、简便易行、效果良好的手术方法，早期临床效果满意。