Herbert螺钉结合克氏针治疗Lisfranc损伤的疗效

李 越 盛奎升 徐艳艳 王功国 马海波

日照市中医医院骨伤一科 山东 日照 276800

Lisfranc关节是一多关节系统，包括跖跗关节、近侧跖骨间关节和前方跗骨间关节。Lisfranc损伤一般是指涉及这些关节的脱位或骨折-脱位，包括所有骨性以及软组织的损伤。治疗上，以往大多以闭合复位石膏外固定为主，但多数预后不理想。随着对这一损伤的研究越来越深入，目前多主张手术治疗，手术方法以切开复位内固定为主，常见内固定材料包括Herbert螺钉、皮质骨螺钉、空心钉、克氏针等。其中，Herbert螺钉具有双重加压和导针引导设计，既固定牢固又置入准确，可有效减少对关节面的损害[1]，尤其适用于Lisfranc关节中间柱和内侧柱的固定。但是，Lisfranc关节外侧柱是微动关节，坚强固定会影响患足功能。因此，我们在Lisfranc损伤的治疗中创新性地将Herbert螺钉与克氏针有机结合，内侧柱、中间柱使用Herbert钉固定，外侧柱使用克氏针弹性固定，自2017年1月至2019年12月采用该方法治疗Lisfranc损伤，共计29例，均获得了确切的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例纳入标准：①有明确手术指征的Lisfranc损伤患者，即应力位X线片示Lisfranc关节较解剖位置移位超过2 mm，或侧位片显示距跖骨角大于15°者[2]；②病历资料完整可查者。同时符合上述条件方可纳入。病例排除标准：①治疗未完成或脱访的患者；②楔骨、跖骨基底部粉碎，螺钉无法把持者；③伴有影响患足功能的其他损伤或疾病的患者。符合以上任何一项者即予以排除。收集自2017年1月至2019年12月采用将Herbert螺钉与克氏针有机结合，内侧柱、中间柱使用Herbert钉固定，外侧柱使用克氏针弹性固定方法治疗Lisfranc损伤患者共29例29足，均为单侧损伤，其中左足15例，右足14例；男性20例，女性9例；平均年龄为(37.2±1.5)岁。碾轧伤11例，压砸伤7例，扭伤7例，高处坠落伤4例，均为闭合性损伤。

1.2 治疗方法 首先要完善术前影像学检查(包括患足正侧位及30°斜位X线片、CT平扫及三维重建)，以明确损伤类型。其次，行手法复位矫正部分畸形，患肢抬高并支具外固定制动。然后，于伤后24 h内肿胀不明显时或 7～10 d肿胀消退后，行切开复位Herbert螺钉结合克氏针内固定术。

手术一般取足背纵行双切口，依次切开皮肤、皮下组织。术中注意保证皮桥宽度，保护腱鞘、神经、血管等组织。显露损伤部位后，清除关节腔及骨折断端内的破碎组织。复位过程中，先复位第2跖骨基底部，复位满意后，以导针临时固定，然后把一枚Herbert钉在导针引导下从内侧楔骨拧入到第2跖骨基底部。如果内、中楔骨间分离明显，则以一枚Herbert钉从内侧楔骨拧入中间楔骨进行固定。之后复位第1跖跗关节，复位满意后，在导针临时固定并引导下，将一枚Herbert钉从第1跖骨基底部拧人内侧楔骨。若第3跖跗关节脱位，则同理用Herbert钉从第3跖骨基底部向中间或外侧楔骨进行固定。随着第1、2、3跖跗关节的复位，第4、5跖跗关节大多自动复位，需尽可能保留第4、5跖跗关节的活动功能[3]，故经皮行克氏针弹性固定。固定可靠，透视复位满意后，清洗创腔，逐层关闭。

术后即在非负重状态下适度功能锻炼，2周后逐步负重锻炼，6～8周取出经皮克氏针后用活血止痛散熏洗患足。因Lisfranc关节可以微动，不管任何形式的刚性内固定，早期完全负重都有导致内固定失效甚至断裂的风险，所以要限制患者完全负重行走，一般在术后4～6个月拍片示骨折愈合后将内固定取出，然后再完全负重行走。

2 结果

2.1 术后随访 本组病例全部获得了12个月以上的有效随访，随访期间无感染、皮瓣坏死及内固定断裂失效等并发症，足弓形态及患足功能基本恢复正常。平均术后6个月完全负重行走。12个月随访时，对患足功能按AOFAS中足评分标准进行评分，本组病例评分为71～95分，平均(85.5±2.1)分，其中优21例，良8例。

2.2 典型病例 患者，男，36 岁，左足扭伤，切开复位Herbert钉结合克氏针治疗前后影像学表现见图1。

图1 切开复位Herbert钉结合克氏针治疗前后影像学表现

3 讨论

Lisfranc关节由跖跗关节、近侧跖骨间关节和前方跗骨间关节构成，其中第2跖骨基底部深入到三个楔骨形成的凹槽中，是中足稳定的主要结构[4]。Lisfrane韧带，连接着内侧楔骨和第2跖骨基底部，比其他足底韧带粗壮，将第2跖骨基底部牢牢的“锁定”在三个楔骨之中。并且第1、2跖骨基底之间，没有横向韧带连接。所以Lisfranc韧带的完整性对于Lisfrane关节的稳定性非常重要[4-5]。

Chiodo等[6]提出了关于Lisfranc损伤的“三柱损伤理论”，将Lisfranc关节系统分为外侧柱、中间柱和内侧柱三部分。外侧柱活动度在三柱中最大，可耐受较大程度的不稳定性；中间柱稳定性最高，对不稳定的耐受最差；内侧柱其稳定性和活动度介于前两柱之间，对不稳定性的耐受较差。因此，根据三柱理论的要求，内侧柱和中间柱需要解剖复位和坚强固定以保证其稳定性；对于外侧柱损伤，复位后则应采用弹性固定，以保护其活动度。Lee等[7]报道，内侧柱、中间柱采用皮质骨螺钉固定，外侧柱使用克氏针固定，并沿Lisfranc韧带走行的方向打入1枚螺钉，取得了良好的预后。此外，对于跖骨基底间、跗骨间的分离移位，在复位后应横向或斜向固定，这样有利于增加关节的稳定性。

金属螺钉固定牢固可靠，有利于韧带的修复和患肢功能的恢复。一般情况下，3.5 mm的皮质骨螺钉、空心钉和可吸收螺钉等都可在中足应用。其中，3.5 mm的皮质骨螺钉，固定强度最高，但缺点是无法用导针引导，对于一般医生而言术中需反复多次操作，极易加重关节面的损伤，并且钉尾容易磨损皮肤，可能导致皮肤坏死、内固定物外露。空心钉，可以在透视下利用导针引导置入，极大的避免了对关节面的损害，但有研究表明其强度不够高，不能对抗中足应力[2]，导致内固定断裂的风险较高，而且其钉尾同样会磨损皮肤。4.0 mm的无头加压空心钉，虽然强度较高，但其直径太大，对关节面损害也较大。可吸收螺钉虽可避免二次手术，但其固定强度较金属内固定物相差太大，内固定失效风险极高。相比较而言，Herbert钉优势明显：第一，可以提供双向加压力量，固定强度足够高，有效避免了内固定失效；第二，可以在透视下利用导针引导置入，减少了术中反复穿刺对关节面的损害；第三，能够将钉尾埋入骨质内，减轻了尾帽对皮肤的刺激，进而避免了因钉尾摩擦引起的皮肤破溃、感染等并发症[8]；第四，3.0 mm的螺钉直径与皮质骨螺钉、加压空心钉相比要小，在保证固定牢固程度的前提下，减少了对关节面的损伤，可降低手术后创伤性关节炎的发生几率[9]。克氏针内固定弹性大、操作简单，而且对关节面和软组织的破坏小，用于内侧柱、中间柱强度不足。但外侧柱活动度大，对于不稳定的耐受性强，并且需要尽可能的保留其活动功能[3]。因此，克氏针尤其适用于外侧柱的内固定，既有利于维持复位，又有利于保持关节微动、早期活动。

本组病例内、中柱使用Herbert钉固定，结合外侧柱使用克氏针弹性固定，既保证了中足的稳定性，又保持了关节微动，最大程度恢复患足功能，并且有效避免了皮肤磨损、关节面破坏等并发症，取得了良好的预后。在目前Lisfranc损伤尚无规范统一的治疗方案的情况下，该方法为临床治疗提供了一种切实可行的治疗思路。但需要指出的是，这种方法适用于跖骨基底和楔骨无粉碎骨折的患者，对于跖骨基底及楔骨粉碎骨折的患者，因螺钉无法把持，建议采用钢板固定或关节融合。