倒置性毛囊角化病10例临床和病理分析

杨庆华 喻 标 刘文韬 陈少秀 景海霞

十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院) ,湖北十堰,442000

倒置性毛囊角化病(inverted follicular keratosis，IFK)，又称基底鳞状细胞棘皮瘤[1]。1954年由Helwig首先阐述，此后陆续有报道[2，3]。检索万方数据库，在过去的20年，国内只有15篇关于IFK的文献发表，其中关于其临床和病理特征回顾性分析的文章仅有1篇，而且样本量仅8例[3]。IFK的临床表现不具有特征性，皮损可类似于鳞状细胞癌或基底细胞癌[1，3]。因此，总结一些该病的特征对于鉴别这些皮损是非常重要的。本研究中，我们回顾性分析了10例IFK的临床和组织病理学特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 10例患者均为2011-2020年在我院经组织病理确诊的倒置性毛囊角化病患者，具有完整的临床及组织病理资料。患者的临床资料包括年龄、性别、临床诊断、皮损部位及病程等。

1.2 方法 采用回顾性分析的方法，对10例倒置性毛囊角化病患者的临床资料和病理资料进行分析。所有的病理切片均由两名资深的皮肤病理医生在光镜下观察其组织病理学特点。

2 结果

2.1 临床资料 本组病例中，男6例，女4例，男女之比为1.5∶1。皮损切除时的年龄31～76岁，平均48.6岁；9例患者(90%)的皮损无自觉症状，仅有1例患者自觉皮损处有轻微瘙痒。

本组病例皮损的形态无明显特征性(图1)，均表现为单发的丘疹(5例，50%)或结节(5例，50%)，均隆起于皮肤表面。皮损表面大多呈轻度疣状(5例，50%)，2例表面光滑，1例呈乳头瘤状，1例中央角化凹陷，1例中央明显角化呈皮角状。皮损直径均不超1 cm。颜色可呈肤色(4例，40%)、淡红(2例)、暗红(2例)以及黑褐色(2例)。皮损主要发生于面部(6例，60%，其中额部2例、鼻部2例、眼睑1例、颧部1例)，余颈部、腹部、臀部、左前臂各1例。病程变异较大，8个月～30年不等。临床诊断多种多样，其中诊断寻常疣、基底细胞癌各2例，诊断脂溢性角化、皮肤肿瘤、角化棘皮瘤、化脓性肉芽肿、皮肤纤维瘤以及皮角各1例。

2.2 组织病理 本组病变组织均有不同程度的角化过度和角化不全，有1例发生在左前臂的损害明显呈皮角样。表皮均有向内增生，其中7例(70%)同时有不同程度向外增生，有3例甚至以向外增生模式为主。病变向内增生部分形成多个实性小叶结构，向外增生部分则呈乳头瘤样、疣样或角化棘皮瘤样。向内增生部分病变深入真皮乳头层及网状层，中央可见火山口样凹陷，内有角质栓(图2a)。肿瘤小叶由周边基底样细胞和中央鳞状细胞共同构成(图2b)，排列呈同心圆状，均可见多少不等的特征性鳞状涡形成(图2c)。几乎所有的病变中均可见有丝分裂，但都个别或散在分布，细胞异型性不明显，未见病理性核分裂像。仅有2例病变组织中可见局灶性棘层松解。所有病灶间质内均有小血管增生、扩张，血管周围有轻至中度的以淋巴细胞为主的非特异性炎细胞浸润，个别病例中同时可见少许中性粒细胞、嗜酸粒细胞或浆细胞。有3例真皮内可见噬黑素细胞，其中1例比较明显，表皮内甚至可见大量黑素颗粒。有4例在病灶下方或侧面发现与毛囊结构相连(图2d)。

1a:疣样损害; 1b:乳头瘤样损害；1c:肤色或粉红结节样损害；1d:皮角样损害

2a:向内增生的损害，累及真皮网状层，有火山口样结构(HE，×100)；2b:肿瘤细胞由鳞状细胞和基底样细胞组成，呈实性小叶状或指状突起(HE，×200)；2c:特征性的鳞状涡(HE，×400)；2d:病变中的毛囊残留物(HE，×400)

3 讨论

倒置性毛囊角化病(IFK)为一种来源于毛囊的良性上皮性肿瘤[2，4]，皮损起源于毛囊漏斗部皮脂腺导管开口上方[1，2]。其确切病因尚不明确，有人推测其与病毒性疣有关，但是在大多数IFK皮损中并未检测到人乳头瘤病毒[5，6]；还有学者认为IFK实际上可能是脂溢性角化激惹型[7]。

IFK男女均可发生，但多见于老年男性[8，9]。我们的研究结果男性多见(60%)，男女之比为1.5∶1，但也有研究报道女性多见[1]。皮损切除时的平均年龄文献报道差异较大，从44.5岁至73岁不等[1]，本组病例中平均年龄为48.6岁，与 Mehregan[6]、Llambrich[8]、Boniuk[10]及李宝江[3]等的报道类似，但明显低于Díez-Montero等[1]报道的71岁，提示IFK在发病年龄方面仍需大样本研究进一步证实。以往文献报道，其最常见于头颈部(>90%)[9，11，12],也有罕见病例发生在唇部、外阴、鼻前庭、肢端、结膜以及臀部[12]。本组病例主要发生于面部(60%)，但皮损并不常发生在面部某一特定部位，总体的经验是IFK无论在性别、年龄，还是在皮损分布上，都比以往的报道变异更大，有待于增加病例以进一步研究。IFK皮损通常单发，我们的病例未见多发皮损，文献报道多发皮损提示Cowden综合征[5]。

IFK是一种罕见的病变，临床表现无特异性，皮损可呈不同的形态，包括肤色或粉红的结节状损害，乳头瘤样损害或者角化棘皮瘤样皮损[8]。以往的研究曾估算，仅有0%～2%的病例在皮损切除前能够得到正确诊断，因此并不推荐单凭临床表现来诊断IFK[1]。而且，IFK临床表现很难与其他角化性病变如病毒性疣、脂溢性角化病以及附属器肿瘤相鉴别，由于其生长速度快，也很难与角化棘皮瘤、鳞状细胞癌、基底细胞癌和黑素瘤等恶性肿瘤相鉴别[8，9，13]。我们的研究结果也证实了这一点。因此，为了提高临床诊断水平，也推荐使用其他检查方法，包括皮肤镜检查和反射式共聚焦显微镜检查[9]，然而这些方法对IKF并不特异，与恶性肿瘤的鉴别作用还很有限[8]。

IFK通过临床表现直接诊断很困难，组织病理分析是正确诊断的基础。IFK组织学特点为角质形成细胞呈外生内生性增生，边界清楚，呈小叶状排列，周围可见基底样细胞，中心可见鳞状分化的角质形成细胞，一些角质形成细胞形成同心圆结构，称之为“鳞状涡”[14]。内生性结构和鳞状涡形成是其组织学上的两个基本特征[3]。值得一提的是，鳞状涡虽然有特征性，但其并非是特异性的，在刺激性脂溢性角化中同样也可以存在，只是在IFK中数量较多[15]。文献报道，肿瘤表面可出现程度不等的角化过度和角化不全，甚至偶尔有明显的皮角[8]。在某些损害中，可见大量树突状黑素细胞[16]。在肿瘤组织周围的真皮中还可以观察到不同程度的色素沉着、棘层松解以及以淋巴组织细胞为主的轻度炎性细胞浸润[1]。本组病例的组织学表现完全符合文献中的描述，支持IFK的诊断。部分病例有中央倒杯状结构，类似于毛囊皮脂腺开口，并与毛囊结构相连，均进一步证实这些肿瘤可能与毛囊漏斗部密切相关[6，10]。

IFK有不同的组织病理学亚型，包括乳头瘤样疣样型(外生)、角化棘皮瘤样型(外生内生)和实性结节型(内生)[8，17]，且与不同的临床类型有关[1，8]。在乳头瘤样疣样型模式下，病变主要呈外生性生长，在肿瘤外围，周边的表皮向上延伸，包绕肿瘤上皮实体肿块，形成一个中央核心的病变，表面常覆盖角化不全物质，内含小的出血灶，类似疣或者皮角的改变；在角化棘皮瘤样型模式中，病变增生呈角化、结节状，周围表皮上升，在其周围形成一个边缘支撑，类似于真正的角化棘皮瘤，在病灶的正中央，毛鞘上皮构成的实性团块从表面延伸到真皮，形成外生内生性肿瘤；在实性结节型模式下，病变主要是内生性的，由实性的分叶状毛鞘上皮肿块构成，从表面一直延伸到真皮的皮脂腺水平，表面光滑或轻度角化过度，这类病变临床上通常诊断为基底细胞癌、纤维瘤及痣等[17]。本组病例表皮均有向内增生，提示内生性结构确实是其组织学上的基本特征，大部分同时有不同程度的向外增生，推测是导致其临床皮损表现多样化的原因。

总之，IFK病变无特异性临床特征，且易与其他病变混淆，尤其是恶性病变，所以应尽早行组织病理学检查以明确诊断。