单纯性汗腺棘皮瘤五例皮肤镜特征及文献复习

吴坚强 徐 敏 熊婧琳 杨文林

广州医科大学附属第二医院皮肤科，广东广州，510260

单纯性汗腺棘皮瘤(hidroacanthoma simplex, HS)又称表皮内小汗腺汗孔瘤(intraepidermal eccrine poroma),起源于末端汗管,临床上较为少见,1956年由Coburn和Smith首次报道[1]。本病好发于老年人,无性别差异,多表现为孤立的斑块或结节,生长缓慢,常发生于四肢,也可发生于躯干。由于其临床表现具有多样性，容易与其他表皮良性或恶性肿瘤混淆，例如脂溢性角化病(seborrheic keratosis，SK)、鲍温病(Bowen’s disease，BD)、鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma, SCC)等。皮肤镜作为一种新型的无创检查手段，可以观察到很多肉眼无法分辨的结构，目前国内外文献中缺乏系统总结HS皮肤镜特征的文献，因而该病尚无统一的皮肤镜诊断标准,本研究报道5例HS，并汇总国内外的文献报道，回顾性分析24例HS的皮肤镜表现，探讨HS的皮肤镜特征。

1 资料与方法

1.1 病例资料 患者1，男，37岁。1年前无明显诱因左足背外侧出现淡红色小丘疹，无痛痒，逐渐增大，未予处理。皮肤科查体：左足背外侧可见一直径约2 cm圆形淡红色斑块，表面呈疣状增生，压之褪色，无压痛(图1a)。皮肤镜下所见：粉红色背景，多发乳头样增生，乳头内可见点状、肾小球样、线状不规则血管及乳红色小球/结构，表面少量鳞屑(图1b)。

患者2,女，64岁。10年前无明显诱因右大腿外侧出现淡红色小丘疹，无痛痒，逐渐增大，未予处理。皮肤科查体：右大腿外侧可见一约1.5 cm×1.2 cm淡红色斑块，表面粗糙，少量鳞屑，无压痛(图2a)。皮肤镜下见：红棕色背景，可见花蕊状血管、肾小球样血管、乳红色小球/结构、点状血管，表面散在出血点及白色鳞屑(图2b)。

患者3，女，65岁。4个月前无明显诱因下腹部出现淡红色小丘疹，无无明显自觉症状，稍增大，未予处理。否认外伤史、家族史。皮肤科查体：下腹部可见一约0.8 cm×0.6 cm淡红色椭圆形丘疹，表面光滑，无压痛(图3a)。皮肤镜下见：橘红色背景，可见大量乳红色小球/结构，局部见花蕊状血管、肾小球状血管、枫叶状血管、发卡样血管，未见明显鳞屑(图3b)。

患者4，女，59岁。多年前无明显诱因左足踝出现红色丘疹，无明显自觉症状，大小无明显变化，自述偶有搔抓，易出血，伴轻度疼痛，未予处理。否认外伤史、家族史。皮肤科查体：左足踝外侧见一直径约0.7 cm红色圆形小丘疹，表面光滑，无明显浸润感，无压痛。皮肤镜下见：橘红色背景，中央见大片乳红色结构，散在少量点状、球状及线状不规则血管(图4)。以上4例患者皮肤镜为无色素型HS，均未见色素结构、粟粒样囊肿及粉刺样开口。

患者5，男，81岁。3年前无意间发现左股外侧黑褐色斑块，偶有瘙痒，无疼痛，未予特殊处理，斑块逐渐增大，自诉搔抓后有出血及渗液，无明显疼痛感。皮肤科查体：左股外侧见一约4 cm×4 cm红褐色斑块，表面粗糙，形状不规则，无明显浸润感，无压痛(图5a)。皮肤镜下见：粉红色背景，表面见大量角化物，散在环状鳞屑，边缘局部见淡褐色小球、肾小球样血管及袢状血管(图5b～5d)。

上述5例患者的皮肤组织病理均有如下共同特征(图6)：表皮轻度增厚，表皮内可见多个肿瘤细胞巢，主要由嗜碱性的小立方形细胞组成，与周边细胞分界清楚，局部可见汗腺导管开口。肿瘤细胞PAS染色(+)，EMA灶状(+)。最终病理诊断均为单纯性汗腺棘皮瘤。

图1～5 1a：患者1左足背外侧直径约2 cm圆形淡红色斑块，表面呈疣状增生；1b：乳红色小球/结构(红色箭头)，线状不规则血管(蓝色箭头)；2a：患者2右大腿外侧约1.5 cm×1.2 cm淡红色斑块，表面粗糙；2b：花蕊状血管(蓝色箭头)，乳红色小球/结构(红色箭头)；3a：患者3下腹部约0.8 cm×0.6 cm淡红色椭圆形丘疹，表面光滑；3b：乳红色小球/结构(红色箭头)，枫叶状血管(黄色箭头)，花蕊状血管(蓝色箭头)；4：橘红色背景，中央可见大片乳红色结构，散在少量点状、球状及线状不规则血管;5a：患者5左股外侧约4 cm×4 cm红褐色斑块，表面粗糙，形状不规则，无明显浸润感；5b：点状、线状不规则、肾小球样血管；5c：纤细的环状鳞屑；5d：纤细的黑色小点/球，粉刺样开口

图6 6a：表皮内可见多个肿瘤细胞团，境界清楚(HE,×40)；6b：肿瘤细胞由小的立方形/卵圆形细胞构成，可见空泡变性(HE,×200)；6c：肿瘤细胞EMA染色灶状阳性(×100)；6d：肿瘤细胞PAS染色阳性(×40)

1.2 方法 通过搜索PubMed、超星发现中文数据库，筛选出病理确诊为HS，且具有皮肤镜详细资料(包括图片及描述)的文献报道，加上本院收集的5例患者进行汇总。记录患者的性别、年龄、部位，记录以下皮肤镜表现：纤细小黑色小点/小球(椭圆形的不规则形状的黑点和小球)，纤细的环状鳞屑(围绕黑点/小球的细鳞屑)，点状血管，线状血管，肾小球样血管，花蕊状血管，枫叶状血管，血管间白色间隔，乳红色小球/结构，多形性血管，粟粒样囊肿和粉刺样开口。

2 结果

本研究共检索到8篇符合要求的文献[2-9]，报道19例HS，加上本院收集的5例，共24例，其中包括10例无色素型HS，14例色素型HS。患者年龄37～87岁，平均(67.4±12.4)岁，基于皮疹特征初步诊断包括有脂溢性角化病、鲍温病、鳞状细胞癌、寻常疣及血管瘤。

经统计分析，发现无色素型HS的常见皮肤镜表现为多形性血管(100%)，其中肾小球样血管阳性率达到100%，其他常见的血管结构有点状血管、线状血管。另外对诊断经典小汗腺汗孔瘤有较高特异性的结构，如花蕊状血管、枫叶状血管及乳红色小球/结构[10-13]在HS中也被观察到，但阳性率较低，分别为20%、10%及40%。值得注意的是，对诊断无色素型小汗腺汗孔瘤有较高特异性的结构-血管间白色间隔在本研究的无色素型HS未被观察到。

色素型HS的常见皮肤镜表现包括纤细的黑点/小球(50%)和纤细的环状鳞屑，其次为粟粒样囊肿、粉刺样开口、色素网格样结构，此外少部分病例可以观察到血管结构，如点状血管、线状血管、肾小球样血管等多形性血管，比较有特征性的皮肤镜表现为纤细的黑点/小球和纤细的环状鳞屑[3]。

3 讨论

HS实际上是指位于表皮内的小汗腺汗孔瘤，因而又称为表皮内汗孔瘤。小汗腺汗孔瘤是起源于汗腺的良性肿瘤，临床较为少见，而其中HS的发病率更低，其临床表现不典型，可以模仿多种其他表皮肿瘤，容易被误诊。小汗腺汗孔瘤根据肿瘤细胞的位置可以分为4型：HS、小汗腺汗孔瘤(eccrine poroma，EP)、真皮导管瘤(dermal duct tumor, DDT)及汗孔样汗腺瘤(poroid hidradenoma, PH)。HS组织病理学具有特征性，表现为表皮中见界限清楚的肿瘤细胞巢，肿瘤细胞大小一致，呈立方形或卵圆形，多有空泡变性[14]。而根据有无色素颗粒沉着分为色素型HS及无色素型HS[9]。病理上主要与鲍温病、浅表型基底细胞癌、克隆型脂溢性角化病等鉴别，根据细胞无异型，无栅栏状排列及收缩间隙，PAS染色阳性及基膜聚糖弥漫阳性表达等特点有助于HS的诊断[15，16]。

近年来,随着皮肤镜技术学的发展,有部分个案报道了HS的皮肤镜特征，其中最常见的结构为多形性血管及肾小球样血管。本研究汇总分析发现这两种结构在无色素HS中阳性率达到100%。这种血管特征容易与BD、SCC等皮肤肿瘤混淆，也提示我们病理检查对明确诊断仍十分必要。

既往文献报道中，色素型HS较具特征性的皮肤镜表现有纤细的黑色小点/小球及其周围的纤细的环状鳞屑，这两个结构可能对应于表皮内含色素颗粒的肿瘤细胞巢，及肿瘤细胞巢周围的表皮结构[3]，另外常见的有粟粒样囊肿、粉刺样开口等非特征性皮肤镜表现，但并非每个病例都存在以上皮肤镜表现，可能与个体差异、皮肤镜的模式选择差异相关。我们还发现，EP的特征性皮肤镜结构如花蕊状血管、枫叶状血管、乳红色小球/结构也在部分HS病例中被观察到。由于EP与HS都同属汗孔瘤，只是组织学层面不同，HS特指局限于表皮内的汗孔瘤，因而我们认为花蕊状血管、枫叶状血管、乳红色小球/结构也是HS的特征性表现,然而上述特征性皮肤镜表现的阳性率总体较低，这将导致这些特征性结构的诊断敏感性降低，因此皮肤镜诊断汗孔瘤存在一定的挑战性，同时皮肤镜也难以鉴别HS与EP。需要注意的是，围绕乳红色小球/结构的血管间白色间隔被认为是EP的特征性皮肤镜表现[10]，组织病理学对应的是肿瘤细胞团块交错形成网状结构，周围水肿且富含血管的基质被网状结构分隔、包围，形成白色间隔包绕乳红色小球/结构的岛状外观[17]；而在我们的研究中，血管间白色间隔罕见于HS，其能否作为EP与HS的鉴别点，需要更多数据进一步证实。也有学者分析汗孔癌的皮肤镜特征[18]认为这种血管间白色间隔可能提示恶变倾向，因而出现这种结构时，提示应完善组织病理检查。

HS皮肤镜镜下还需要与SK、BD、SCC等鉴别。SK常见皮肤镜表现为裂隙、脑回状结构、粟粒样囊肿、发卡样血管、粉刺样开口、边界清楚等[19，20]。BD常见皮肤镜表现为表面鳞屑及肾小球样血管[21]，当含有色素时，表现为皮损周边褐色无结构区或褐色小球[22]。SCC常见皮肤镜表现为皮损中央角化明显，周边可见多形性血管、白色无结构区，甚至出现溃疡[22，23]。在本研究中，虽然多见多形性血管、肾小球样血管，但部分病例可以在皮损中观察到花蕊状血管、枫叶状血管、乳红色小球/结构、纤细的环状鳞屑与纤细的黑色小点/小球等特征性结构，而目前尚无文献报道在SK、BD和SCC中观察到以上结构，因而这些结构将有助于HS与其他表皮肿瘤的鉴别。当鉴别诊断有困难时，组织病理诊断仍然是金标准。由于HS临床上较为罕见，误诊率高，本研究旨在总结分析HS的皮肤镜特征，帮助提高HS的临床诊断率。

总之，多形性血管如肾小球样血管、花蕊状血管、枫叶状血管以及乳红色小球/结构似乎是无色素型HS的特征性皮肤镜表现，纤细的环状鳞屑与纤细的黑色小点/小球似乎是色素型HS的特征性皮肤镜表现，尽管部分结构阳性率不高，但当出现1个或多个以上皮肤镜结构时，诊断需要考虑到HS的可能，病理仍然是明确诊断的金标准。