基于“筋骨并重”对膝关节前交叉韧带断裂与关节软骨损伤相关性的分析

邹勇，卜占剑，李文艳

江西省信丰县人民医院 (江西信丰 341600)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)断裂是骨科发病率较高的疾病之一，是膝关节损伤中相对严重的一种损伤类型，可对患者膝关节稳定性产生严重影响，同时可使半月板、关节软骨损伤加剧，影响患者的生命质量及日常活动能力[1]。随着医疗技术以及微创理念的不断发展，促使临床治疗方案从保守治疗、单纯切开直接缝合修补术，逐渐发展为关节镜微创手术，且ACL重建术已获得临床广泛认可，但如何衡量早期炎症反应导致并发症带来的弊端与早期重建防止关节软骨继发损伤所带来的益处，还需与手术治疗时机结合研究[2]。本研究基于中医“筋骨并重”理论，应用关节镜技术对ACL断裂患者的软骨损伤情况进行研究，旨在为ACL断裂后手术治疗时机的选择提供客观临床依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2020年6月江西省信丰县人民医院收治的80例ACL断裂患者的临床资料，依据ACL损伤情况，分为对照组(陈旧性损伤，受伤时间>3周，40例)与试验组(新鲜性损伤，受伤时间≤3周，40例)。对照组男32例，女8例；年龄21～40岁，平均(30.87±3.16)岁；发病部位：左膝14例，右膝26例。试验组男30例，女10例；年龄22～40岁，平均(31.02±3.22)岁；发病部位：左膝15例，右膝25例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 纳入标准：(1)单侧ACL断裂；(2)临床资料及影像学资料均完整；(3)年龄18～40岁；(4)受伤前双下肢运动功能正常；(5)经关节镜检查显示为自体腘绳肌肌腱4股单束等长重建的ACL断裂。排除标准：(1)ACL止点撕脱性骨折；(2)凝血功能障碍；(3)合并半月板损伤；(4)合并创伤性关节炎、代谢性骨病、类风湿性关节炎等疾病；(5)患有先天性心脏病；(6)合并恶性肿瘤；(7)伴有严重器官功能衰竭；(8)合并脑血管、内分泌系统疾病；(9)表达障碍或精神疾病。

1.2 方法

所有患者均接受关节镜下自体胭绳肌腱ACL重建术治疗：硬膜外麻醉成功后，患者取平卧位，取膝关节外下及外内入路；采用探针及内镜(施乐辉REF7205682 30°关节镜)置于髌下，明确ACL损伤部位、损伤程度是否存在软骨、半月板损伤；确认ACL断裂后，取膝关节胫骨结节内侧偏下切口约2 cm，游离股薄肌肌腱、半腱肌肌腱，采用取键器切取20～25 cm肌腱，然后进行编织缝合留牵引线，反折为4或6股，使其编织成至少直径8 cm的移植物，缝合两端；用亚甲蓝在肌腱末端以上2 cm处标记，确定被拉入股骨隧道内的长度，并采用庆大霉素盐水纱布进行包裹；再用关节镜清理ACL的股骨及胫骨止点，分别在股骨及胫骨上打隧道，编织的肌腱悬挂于微型钢板上，沿牵引线过隧道放置移植肌腱，并对股骨端钢板进行翻转、拉紧固定；之后对移植物松紧程度进行检查、调整，合适后对重建韧带的张力与无踝间窝撞击进行镜下检查，检查结果良好后屈膝打结，将胫骨隧道可吸收挤压螺钉拧入，采用门型钉对胫骨隧道外肌腱末端进行加强固定。

1.3 评价指标

(1)术前，测量双腿髌骨上缘上10 cm处大腿周径，测量3次，取平均值，计算大腿周径萎缩指数=(健侧大腿周径-患侧大腿周径)/健侧大腿周径。(2)术中，经Outerbridge分级对入选者关节镜下软骨损伤情况给予评估，正常软骨为0级；软骨肿胀、软化为Ⅰ级；软骨表面缺损≤软骨全层1/2为Ⅱ级；软骨表面缺损>软骨全层1/2，并且软骨下骨未裸露为Ⅲ级；全层软骨存在缺损状态，且软骨下骨缺损或裸露为Ⅳ级。(3)术后1周、4周、3个月与6个月，经膝关节Lysholm评分量表对入选者术后康复情况给予评估，该量表包括8个项目，即肿胀、跛行、上楼、支持、下蹲、绞锁、疼痛、不稳定，各项目最高分分别为10、5、10、5、5、15、25、25分，总分100分，评分越高提示膝关节功能越佳[3]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组大腿周径萎缩指数比较

试验组大腿周径萎缩指数为(0.02±0.01)，低于对照组的(0.03±0.02)，差异有统计学意义(t=2.828，P=0.006)。

2.2 两组Outerbridge分级比较

试验组关节镜下软骨损伤严重程度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组Outerbridge分级比较[例(%)]

2.3 两组术后康复情况比较

术后各时间段，试验组Lysholm量表评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后康复情况比较(分，

3 讨论

人体ACL损伤后，可使膝关节失去稳定性，若不及时采取有效治疗措施帮助患者恢复膝关节稳定性，将随着病情的不断进展，进一步累及人体关节软骨等相关组织，进而形成膝骨关节炎(knee jiont osteoarthritis，KOA)[4]。KOA属于关节软骨退行性改变，是一种以关节边缘以及软骨下骨质再生作为主要特征的慢性、无菌性关节炎疾病，该疾病始发于软骨，可进一步累及滑膜、软骨下骨质、肌肉韧带以及关节囊等部位，促使患者活动受限、关节疼痛，严重者可导致关节畸形，影响日常生活功能[5]。因此，采取有效且客观的根治措施，对减少预后风险，避免社会卫生资源消耗具有重要意义。

传统中医学认为，ACL损伤属于“筋伤”等范畴，KOA属于“骨痹”范畴，而筋骨并重为中医骨伤科主要治疗原则，认为筋骨在生理以及病理方面均存在一定关联，损骨可伤筋，而伤筋亦可损骨[6]。对于成年患者而言，ACL重建术每延迟1个月，其软骨损伤出现的风险将递增1.00%[7]。本研究通过分析ACL断裂后病程长短与关节软骨损伤情况的相关性，且统计患者术后不同康复时期膝关节功能恢复情况，从而阐明ACL断裂后施行手术重建的最佳时机，以帮助患者恢复膝关节稳定性，从而延缓及减轻关节软骨损伤，为ACL断裂后手术治疗时机的选择提供客观临床依据。本研究结果显示，试验组大腿周径萎缩指数低于对照组，关节镜下软骨损伤严重程度低于对照组，说明ACL断裂后病程与其关节软骨损伤情况存在一定关联。同时，有研究认为，早期ACL重建术，可及时稳定患者膝关节，利于避免进一步损伤事件的发生，并降低KOA发生风险，而若未及时采取有效治疗措施，将促使患者膝关节功能退变进程加速[8]。本研究结果显示，术后各时间段，试验组Lysholm量表评分均高于对照组，说明及时采取ACL重建术，利于帮助患者尽快恢复膝关节功能。

综上所述，ACL断裂与关节软骨损伤存在一定关联，在疾病早期给予ACL重建术，利于改善膝关节功能，保护关节软骨。