超声引导下髂腹股沟神经阻滞在耻骨骨折患者治疗中的效果

杨丽，张博卿，黄海珍，毕艳，古粤峰，肖庆华，邱卫东

广东省韶关市第一人民医院 (广东韶关 512000)

耻骨骨折是骨盆骨折的一种，创伤累及或髋臼骨折延伸至耻骨，导致耻骨弓骨性结构完整性破坏、皮质连续性中断。耻骨骨折发生后耻骨联合处有明显压痛，严重影响患者的生命质量及日常活动能力，需及时进行治疗。临床针对耻骨骨折患者多实施外科手术治疗，耻骨骨折手术创伤性较大，术中容易发生血流动力学波动，加大手术风险的同时也会对患者的术后恢复产生不良影响[1]。因此，采取合理的麻醉方案稳定患者术中血流动力学水平至关重要。既往，耻骨骨折术中多实施静脉复合全身麻醉，但患者术中血流动力学波动幅度较大，影响手术的顺利进行。超声引导下髂腹股沟神经阻滞麻醉在超声引导下可实现麻醉操作过程的可视化，能有效引导穿刺针至目标神经后精准地将局部麻药注入目标神经周围，达到麻醉效果[2]。基于此，本研究主要探讨超声引导下髂腹股沟神经阻滞在耻骨骨折患者治疗中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2020年7月广东省韶关市第一人民医院收治的行超声引导下髂腹股沟神经阻滞的60例耻骨骨折患者的临床资料，将其纳入试验组；收集同期行静脉复合全身麻醉的60例耻骨骨折患者的临床资料，将其纳入对照组。试验组男35例，女25例；年龄45～65岁，平均(52.71±1.12)岁；体质量55～75 kg，平均(65.65±1.30)kg；美国麻醉师协会(american society of anesthesiologists，ASA)分级：Ⅰ级40例，Ⅱ级20例。对照组男36例，女24例；年龄46～66岁，平均(52.70±1.14)岁；体质量56～76 kg，平均(65.67±1.31)kg；ASA分级：Ⅰ级41例，Ⅱ级19例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：影像学检查与临床资料均完整；经X线片确诊为耻骨骨折；心肝肾功能正常。排除标准：近1周出现发热及呼吸道感染状况；穿刺部位皮肤感染或破损；过敏体质；有慢性疼痛史。

1.2 方法

两组均在送入手术室后实时监测生命体征，开放外周静脉通道，并进行吸氧支持。

对照组行静脉复合全身麻醉：麻醉诱导，将0.5 μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液(Sufentanil Citrate Injection，H20150126，规格 2 ml︰200 μg)+1.5 mg/kg丙泊酚乳状注射液(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，国药准字J20171057，规格 10 ml︰100 mg)+0.1 mg/kg注射用维库溴铵(辰欣药业股份有限公司，国药准字H20067458，规格 4 mg)溶于0.9%浓度10 ml 氯化钠注射液中，静脉注射行麻醉诱导；麻醉诱导后行气管插管，持续吸入2%吸入用地氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20183269，规格240 ml)至手术结束，1 min后同时静脉泵入2 mg/(kg·h)丙泊酚乳状注射液、0.2 μg/(kg·min)注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格 1 mg)维持麻醉，给予2 L/min通氧，根据麻醉深度对氧气吸入量进行调整。患者麻醉后实施耻骨骨折手术。

试验组在全身麻醉诱导插管后实施超声引导下髂腹股沟神经阻滞麻醉：选择迈瑞公司生产的DC-N35型彩色多普勒超声仪进行超声引导，设置线阵探头频率为5～12 MHz；在穿刺区域内将灭菌耦合剂均匀涂抹在皮肤上，并在探头上套无菌保护套，常规消毒，铺巾后在患者患侧髂前上棘内侧使用超声探头对腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌部位进行探查，将探头放置于髂前上棘上方垂直于腹壁，调节位置确定处于腹内斜肌和腹横肌之间的髂腹股沟神经；使用平面内技术进针时，使用5 ml注射器穿刺针头，将泵用注射导线和内装局部麻醉药物的注射器相连接；当穿刺针到神经附近并处于腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜间时，回抽无血后注射0.2% 0.3 ml/kg罗哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，注册证号H20140764，规格 按C17H26N2O·HCl计10 ml︰75 mg)，超声下可观察到局部麻醉药物包绕神经则提示阻滞操作成功，阻滞15 min后实施耻骨骨折手术。

两组手术结束后送至麻醉恢复室继续观察，术后均给予自控泵实施瑞芬太尼静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，负荷剂量瑞芬太尼0.5 μg/kg，背景剂量0.3 μg/(kg·h)，按压量0.1 μg/kg，锁定时间15 min。两组术后均观察至出院。

1.3 评价指标

(1)血流动力学：记录并比较两组麻醉诱导前(T0)、插管时(T1)、插管后10 min(T2)、切皮后10 min(T3)、术闭(T4)的心率(heart rate，HR)及平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。(2)不良反应发生率：统计并比较两组术中及术后呼吸抑制、头晕头痛、心动过缓、恶心呕吐等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组术中不同时间点血流动力学指标

相较于T0，两组T2、T1时点MAP、HR呈下降趋势，且对照组下降更为明显；相较于T2，两组T3、T4时点的MAP、HR呈上升趋势，且对照组上升更为明显；组间、时点、组间时点交互比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组术中不同时间点血流动力学指标比较

2.2 两组不良反应发生率比较

试验组围手术期不良反应总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组不良反应发生率比较 [例(%)]

3 讨论

耻骨骨折手术操作及麻醉过程中的插管、切皮刺激均可引起强烈的心血管反应，引起术中血流动力学波动，对是否能够顺利完成手术及患者术后生理功能的恢复均会产生一定的影响。因此，选择合理的麻醉方式来维持术中血流动力学稳定至关重要。

既往耻骨骨折术中多采取全身麻醉，全身麻醉方案虽能在一定程度上稳定患者术中血流动力学水平，但交感神经低级中枢系统并未被有效抑制，在手术操作及麻醉诱导等刺激下机体仍可分泌较多的应激激素，引起HR、MAP改变，血流动力学波动幅度仍较大[3]。同时，术中为达到理想的麻醉镇静效果，需增加麻醉药物种类及药物用量，麻醉药物蓄积在体内会增加围手术期麻醉不良反应发生风险。随着超声引导技术的逐渐普及，超声引导下髂腹股沟神经阻滞麻醉成为腹股沟区手术的主要麻醉方式，可在低浓度、小剂量的麻醉药下达到预期的麻醉效果[4]。本研究结果显示，相较于T0，两组T2、T1时点MAP、HR呈下降趋势，且对照组下降更为明显，相较于T2，两组T3、T4时点的MAP、HR呈上升趋势，且对照组上升更为明显。试验组围手术期不良反应总发生率明显低于对照组，表明超声引导下髂腹股沟神经阻滞用于耻骨骨折中，能有效稳定患者术中血流动力学水平，降低围手术期不良反应发生率。其原因为，超声引导下可清晰显示髂腹股沟神经走行与四周组织的解剖关系，可准确寻找到目标神经，在超声引导下局麻药精准注入肌肉间目标靶神经结构周边，可充分浸润神经，在短时间内便可作用于交感神经传导通路，阻断手术刺激的神经传导，使应激激素释放减少，进而有效稳定术中血流动力学指标[5]；并且在超声引导下能直观地对麻醉药物扩散情况进行观察，可及时调整麻醉药用量实现精准用药，利于减少体内麻醉药物蓄积量，有效降低围手术期不良反应发生率[6]。

综上所述，超声引导下髂腹股沟神经阻滞用于耻骨骨折患者治疗中，能有效稳定患者术中血流动力学水平，降低围手术期不良反应发生率。