血液灌流治疗急性中毒在松原地区农村基层医院的应用

马明宇

【关键词】血液灌流;急性中毒;松原;农村;基层医院

血液灌流（Hemoperfusion， HP） 是临床上常用的一种血液净化手段，借由穿刺等手段，从体内引出原有血液、再进行体外循环，其中发挥体外循环灌流器吸附剂的吸附作用，将患者体内原有血液中的外源性毒物、内源性毒物、药物、代谢产物尽数消除，实现对血液的净化[1]。松原地区是国家粮食生产基地，农药经常使用，农村中毒患者较多，经常因为得不到及时治疗而危及生命。把此项技术在农村基层医院临床应用，不但可以及时救治大批中毒患者，挽救生命，而且能够提高农村基层医院中毒救治技術水平，降低住院率、降低住院费用、降低死亡率、降低并发症和后遗症。基于以上背景，本文研究做下文报告。

1 资料与方法

1.1 研究资料 选择2017 年1 月至2020 年1 月期间，自行到医院就诊的中毒患者和在院前就已经得到基层医疗机构进行血液灌流治疗的急性中毒患者分为两组，自行就诊组患者纳入45 例，院前治疗组患者纳入30 例。排除标准：就诊时已确诊医学死亡者;肝炎病毒携带者;活动性感染病患;严重的肝、肾等脏器功能异常者;患有恶性肿瘤疾病者;消化道疾病患者;对治疗用药过敏;恶性心率失常患者等。自行就诊组患者男25 例、女20 例，年龄21～65 岁，平均（43.6±3.5） 岁，导致中毒的农药类型：敌敌畏21 例、氧化乐果16 例、甲胺磷4 例、对硫磷2 例。院前治疗组患者男19例、女11 例，年龄22～67 岁，平均（44.2±3.7） 岁，导致中毒的农药类型：敌敌畏12 例、氧化乐果13 例、甲胺磷3 例、对硫磷2 例。两组基础资料存在可比性（P>0.05）。

1.2 方法 ①资料分析方法：分析并比较自行就诊组及院前治疗组急性中毒患者以下病例资料：患者住院时间、死亡率、住院费用、中间综合征发病率、机械通气时间、病情转归等。②血液灌流治疗方法：选择股静脉穿刺留管，首剂肝素60 mg 静注，后每小时维持量8 mg，最后30 min 停肝素泵，每次肝素总量成人72 mg，灌流速180 mL/min，灌流时间2 h左右，术后常规鱼精蛋白对抗。

1.3 数据统计 采用SPSS 22.0 统计软件包进行分析。计量数据采用student-t 检验、分类资料采用卡方检验和Fisher精确检验，比较组间差异。P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者机械通气时间、住院时间以及住院费用 院前治疗组患者机械通气时间、住院时间以及住院费用较自行就诊组均有减少（P<0.05），详见表1。

2.2 比较两组死亡率及中间综合征发生率 与自行就诊组比较，院前治疗组患者死亡率降低，但差异性不大（P>0.05），中间综合征发生率比较，院前治疗组明显低于自行就诊组（P<0.05），详见表2。

3 讨论

血液灌流（HP） 是临床上常用的一种血液净化技术，借由穿刺等手段，从体内引出原有血液、再进行体外循环，其中发挥体外循环灌流器吸附剂的吸附作用，将患者体内原有血液中的外源性毒物、内源性毒物、药物、代谢产物尽数消除，实现对血液的净化。目前被广泛用于急救治疗急性中毒患者，尤其是重症患者，是挽救生命的有力武器[2]。

血液灌流技术目前国内在地区级三级医院开展较多，在县级医院和农村基层医院因为技术和资金的原因，几乎没有临床应用。此项技术在县级医院和乡镇卫生院没有开展的主要原因有几点：①技术操作复杂：术者需要必要的解剖常识，动静脉置管技术;血液灌流技术原理，循环途径，适应症。②血液灌流设备需要5～10 万元，常用的灌流罐最便宜的1300 元左右，做一次需要5000 元左右费用，而且中毒患者的救治费用没有完全医保范围内，报销比例低。③最主要原因是乡镇卫生院医护人员的技术操作水平低，临床基本知识和技能不高，既往培训教学效果不显著。

随着国家对农村基层医院投入逐年增多，乡镇卫生院的就医环境、设备、医护人员素质逐年提高，新农合医保报销比例逐年提高，农民就医环境已经大大改善，急性中毒患者的救治措施下乡，临床救治技术前移已经成熟。

松原市是吉林黄金玉米带、是中国重要的粮食生产基地。粮食产量虽然高，但是现代生态农业发展滞后，农药的使用依然较为普遍，常见农药有有机磷类、氨基甲酸酯类农药、除草剂、毒鼠剂、杀虫剂等，其中有机磷农药是松原地区应用最为普遍且用量也是最大的一类杀虫剂，如敌敌畏、对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、乐果、敌百虫、马拉硫磷（4049） 等。而松原地区由于农药使用不当，导致中毒的患者数量也因此有很多，迫切要求中毒患者得到及时有效治疗，尤其是重症患者。农药是一种剧毒剂，其进入到人体后，会迅速侵及胃肠道、呼吸道，皮肤和黏膜，并且被快速吸收，继而蔓延到全身脏器。分析有机磷农药造成中毒的临床机制可见：有机磷农药进入到人体当中，会和胆碱酯酶相结合，在此条件下产生的磷酰化胆碱酯酶并无良好的复活性，继而进一步阻碍酶水解胆碱功能的发挥，当体内发生大量的乙酰胆碱集聚时，便会造成中毒[3-4]。

基于以上背景，我们在此次研究报告当中对血液灌流治疗急性中毒患者在基层医院中的实际应用进行分析，其意义在于：我们在实际的临床急诊工作中，常会遇到一些农药中毒患者，由于其中毒地点距离医院比较远，以至于在就诊途中或刚到院时就已经死亡或濒临死亡，失去最佳的抢救时机。因此，如果能在基层医院推行有效的治疗手段，基层医院一般设置在社区附近，可缩短患者就诊时间，把握患者救治机会，在良好的技术支持下，能够保证急性中毒患者得到有效预处理，为其转入医院做进一步的治疗赢得宝贵时间。根本目标是：利用2～3 年时间在乡镇卫生院或者县级医院推广血液灌流技术，把松原地区急性中毒患者的死亡率降低1%～2%，挽救更多的中毒患者的生命。

通过上文对比数据我们发现，院前治疗组患者机械通气时间、住院时间以及住院费用较自行就诊组均有减少;与自行就诊组比较，院前治疗组患者死亡率降低，中间综合征发生率比较，院前治疗组明显低于自行就诊组。由此可见，在基层医院对急性中毒患者采取血液灌流治疗后，保证了救治时效性，有效减少了因就诊时间而造成的高死亡率。我们在研究期间采用的血液灌流技术，使用HA330型树脂灌流器，其表面积大，容量大，吸附速度快，是吸附毒物的理想材料HA330型灌流器中的吸附剂由苯乙烯/二乙烯苯形成的高分子聚合物，中性大孔树脂;对于分子量在500～5000 道尔顿的中分子物质，脂溶性和代谢过程中血漿蛋白结合率高的物质有较强的吸附能力;在清除毒物的作用方面强于其他血液净化技术，特别适用于血液灌流[5-6]。另外，我们将血液灌流术这项成熟的治疗急性中毒有效的临床救治手段，推广到基层乡镇卫生院，使急性中毒患者的院前救治利益最大化，及时的挽救患者生命。不但可以及时救治大批中毒患者，挽救生命，而且能够提高农村基层医院中毒救治技术水平，降低住院率、降低住院费用、降低死亡率、降低并发症和后遗症，社会效益经济效益显著。具体分析而言，急性中毒患者病情危急、进展速度快，因此致死率较高，若是可以在第一时间便能够对患者实施有效的抢救，抓紧有效时机进行解毒，或许还可以为患者的生存争取一线生机[7-8]。在转运时加强患者护理和观察，对其获得更好的治疗效果、预后更具重要意义：①时刻关注患者病情表现变化，特别是反映其中毒情况的呼吸、瞳孔以及皮肤等表现，关注并记录心电图的数据变化，为医院救治提供更多可参考数据;②针对中度患者易发生呼吸抑制、反复呕吐、腺体分泌等情况而导致窒息的问题，同时注意做好对患者的呼吸气道干预，确保患者顺畅自如的呼吸，对表现出咳嗽症状、呼吸窘迫等症的患者，采取吸痰等处理措施，注意无菌操作，动作要轻、快、稳、准;③心理方面，农药中毒患者中不乏存在厌世自杀倾向、不配合护理和治疗者，所以无论是在院前抢救还是转运时，对于情绪表现不稳定的患者，医护工作者应及时通过抚慰、鼓励、疏导等方法，进行心理干预，积极安慰其不良情绪;另外家属的配合也是挽救患者的关键，也要重视起对患者家属的解释工作，使其能够积极协助、配合救治，对于有特别焦躁情绪的患者，可以适当使用约束带，以防发生意外事故。

综上认为，在松原地区农村基层医院推广应用血液灌流治疗急性中毒，有利于促进患者尽快康复、减少住院时间及住院费用，提高生存率。