针灸联合龙胆泻肝汤治疗老年肝胆湿热型神经性耳聋的临床效果

邵方琼 刘颖 (成都中医药大学附属医院耳鼻喉科，四川 成都 610072)

我国失能老人约有20%，其中70%存在听力残疾〔1,2〕。神经性耳聋是老人听力残疾的典型病型，属耳鼻喉科的疑难杂症，多认为其发生是在患者听觉器官与神经系统慢性进行性老化过程中出现，以累及双侧的对称性听力丧失(通常伴有持续高调耳鸣)为主要表现的生理现象〔3,4〕。现代医学治疗神经性耳聋主要以药物、声频共振、高压氧等治疗为主，但疗效并不理想〔5,6〕。基于祖国医学角度，耳聋是因耳部经络空虚、邪风趁虚而入，阻滞静脉气血、气血运行不畅、静脉失于濡养而导致的单侧或双侧听力下降，甚至出现耳鸣、头晕等症状〔7〕。针灸是中医治疗神经性耳聋的常见方式，周雅婷等〔8〕报道，针灸辅治神经性耳聋可改善其听力，但治疗总有效率仅为49.5%。本研究拟探究针灸联合龙胆泻肝汤治疗老年肝胆湿热型神经性耳聋的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取成都中医药大学附属医院耳鼻喉科门诊自2017年1月至2020年6月收治的老年神经性耳聋患者218例。纳入标准：符合《耳鼻喉科头颈外科学》〔9〕第七版所制定的突发性耳聋诊断标准、《中医耳鼻喉科学》〔10〕中耳聋诊断标准、《中药新药临床研究指导原则》〔11〕制定的肝胆湿热证型标准；病程<30 d；初治神经性耳聋；年龄≥60周岁；签署试验知情同意书。排除标准：既往有听力减退病史；耳部外伤、爆震或其他全身性疾病等有明确病因引起的听力下降；合并神经性耳聋以外的耳部疾病，譬如耳炎性疾病、耳生理解剖异常、内耳占位性病变等；合并心血管、脑血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病者；合并精神躯体疾病或神经功能障碍者。应用单盲法随机分为观察组109例(135耳)与对照组109例(129耳)。观察组单侧耳聋83例，双侧26例；男47例(58耳)，女62例(77耳)；年龄60～77岁，平均(69.3±4.3)岁；病程1～30 d，平均(16.71±4.02)d；听力损失分级：轻度(以0.25～2.00 kHz平均听阈为标准，26～40 dB HL)22例(29耳)、中度(41～55 dB HL)58例(64耳)、中重度(56～70 dB HL)22例(28耳)、重度(71～90 dB HL)7例(14耳)。对照组单侧耳聋89例，双侧20例；男50例(62耳)，女59例(67耳)；年龄60～75岁，平均(68.9±3.4)岁；病程1～28 d，平均(15.97±3.48)d；听力损失分级：轻度(26～40 dB HL)29例(33耳)、中度(41～55 dB HL)55例(62耳)、中重度(56～70 dB HL)18例(23耳)、重度(71～90 dB HL)7例(11耳)。两组性别、年龄、病程、病情严重程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院道德伦理委员会批准。

1.2方法 两组均静脉滴注丹红注射液(菏泽步长制药有限公司，Z20026866，批号173560.174722)治疗(40 ml丹红注射液+5%葡萄糖500 ml)、肌注1.5 mg腺苷钻胺(石药集团欧意药业有限公司，H13021027，批号170658～170501)，并配合高压氧治疗(每次1次，120 min)，疗程为10 d。对照组接受针灸治疗，主穴：听宫、听会、翳风、外关、中渚、液门、侠溪、阳陵泉，并依据肝胆湿热征辩证配穴，取太冲穴。治疗时患者取仰卧位，使用安尔碘进行常规皮肤消毒后，应用穗鑫牌32号5.0 cm(0.28 mm×40 mm)无菌针灸针，听宫、听会张口取穴直刺3.33 cm(1寸)，翳风、外关直刺1.67～5.00 cm，中渚、液门、侠溪直刺1.00～1.67 cm，阳陵泉1.67～5.00 cm，太冲直刺1.67～2.67 cm，针刺得气后太冲外，其余穴位均采用平补平泻手法，太冲穴则采用泻法；取听宫、听会行雀啄灸3～5壮，至皮肤微红，针灸治疗以患者耐受为宜，10次为1个疗程。

观察组在对照组治疗方案基础上采用龙胆泻肝汤治疗。组方：龙胆草、栀子、木通、泽泻、当归、生地、炙甘草各15 g，柴胡10 g，车前子6 g，以水冲服，每日1付，分早晚两次服用。疗程10 d。

1.3观察指标 依据治疗前、治疗后患者纯音测听结果、耳鸣及耳闷等症状，参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》〔12〕将疗效分为痊愈(0.25～4.00 kHz，各频率听阈恢复至正常范围，达到健耳或患病前水平，耳鸣、耳闷症状消失)、显效(0.25～4.00 kHz，各频率听阈提升>30 dB，耳鸣、耳闷症状明显改善)、有效(0.25～4.00 kHz，各频率听阈提升15～30 dB，耳鸣耳闷症状有改善但未达显效标准)、无效(0.25～4.00 kHz，各频率听阈提升<15 dB或下降，耳鸣、耳闷症状未见改善甚至加重)。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。应用Medanson纯音电测听仪(丹麦)检测患者听力，于标准音室内对患者进行纯音气导及骨导听阈检查，并绘制听阈曲线图，观察患者治疗前后听力损失的分贝值，并进行统计分析。采用耳鸣评价量表(TEQ)〔13〕评价耳鸣程度，该评分包括耳鸣响度(0～3分)、耳鸣持续时间(0～3分)、耳鸣对睡眠的影响(0～3分)、耳鸣对专注度的影响(0～3分)、耳鸣对心情的影响(0～3分)及患者对耳鸣的总体严重程度评分(0～6分)6个项目，分值与耳鸣程度正相关；另采用视觉模拟评分法(VAS)〔14〕由患者自评耳闷程度，评分为0～10分，分值与耳闷症状严重程度正相关。所有患者接受脑干诱发电位检测，检查设备为Sierra Wave诱发电位检测系统(美国CADWELL公司)，测定脑干诱发电位Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波绝对潜伏期(PL)、Ⅰ～Ⅲ及Ⅲ～Ⅴ峰间潜伏期。上述所有观察指标的采集时间为治疗前、治疗后(疗程结束后)。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验或连续校正χ2检验及秩和检验。

2 结 果

2.1两组疗效比较 两组总有效率差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组疗效等级显著优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较〔n(%)〕

2.2两组治疗前后听力比较 治疗前，两组各频率纯音测听值及纯音测听值差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组均下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组治疗前后伴发症耳鸣、耳鸣比较 治疗前两组耳鸣评分、耳闷评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后均较治疗前明显下降，且观察组明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后伴发症耳鸣、耳鸣比较分)

2.4两组治疗前后听功能比较 治疗前两组脑干诱发电位Ⅰ波潜伏期、Ⅲ波潜伏期、Ⅴ波潜伏期、Ⅰ～Ⅲ波峰间潜伏期、Ⅲ～Ⅴ波潜伏期差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组均有不同程度下降，且观察组明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

2.5两组不良反应比较 两组均顺利完成治疗周期，未见中途脱落患者，未见不良反应发生。

3 讨 论

作为耳鼻喉科的疑难杂症，神经性耳聋的发生不仅使患者对声音不敏感、对响度过度补充，并能引起感知音调、听觉空间及语言困难。尤其是老年群体，衰老本身是神经性耳聋的重要原因之一，加之此类患者合并基础疾病多，长时间持续的听力丧失不仅可导致一系列心理情绪问题，严重影响患者正常生活规律，甚至可能加重基础疾病。当前临床对神经性耳聋主要以药物、高压氧、声频共振等综合治疗为主，但获益欠佳。祖国医学对耳鸣耳聋的认识由来已久，其病因主要为外感、脏腑内伤、治疗失宜，病机则无外乎虚实两端〔15〕。《景岳全书·耳鸣》载“耳聋证，总因气闭耳不通”，“气闭者，多因肝胆逆行，其证非虚非火，或恚怒，或因忧郁，气有所结而然”。《医宗金鉴·删补名医方论》载“耳聋耳肿，乃胆经之为病也”。近年有研究显示，在常规西医治疗基础上辅以中医治疗可提升治疗获益，如解娟等〔16〕报道，较单纯西医治疗，联合耳聋左慈丸等中医治疗可将临床疗效从71.43%提升至87.50%，但当前少见针对单一证型老年神经性耳聋患者的临床治疗类研究，老年神经性耳聋的中医治疗仍无共识。肝胆湿热证是神经性耳聋的常见证型，本病实则肝胆，虚则脾肾，当以泻肝燥湿、补脾益气为治疗大法。而龙胆泻肝汤则是肝胆湿热下注的代表方剂。本方最早出自《医方集解》，其临床应用价值已经大量研究证实，如张艳等〔17〕报道，龙胆泻肝汤可通过三羧酸循环、甘氨酸等多个代谢途径发挥保肝作用；万卉蕾〔18〕报道龙胆泻肝汤加减使用可促进带状疱疹伴抑郁患者病情恢复，可有效改善带状疱疹伴抑郁患者的免疫状态，但罕见龙胆泻肝汤在老年神经性耳聋中的临床应用。

本研究结果提示较针灸治疗，联合龙胆泻肝汤更利于听力改善。同时，神经性耳聋患者中，约有70%伴耳鸣症状，多数研究支持其发生与耳蜗内环境失衡有关，因耳蜗内环境失衡造成局部毛细胞功能失调，降低对传出神经的抑制作用，导致正常毛细胞兴奋而使耳蜗周围造影被过度放大，出现耳鸣症状；耳闷也是神经性耳聋的常见伴发症之一〔19〕。本研究结果提示联合龙胆泻肝汤不仅在改善老年神经性耳聋患者听力上优势显著，在耳鸣、耳闷上也具同样优势。脑干诱发电位则是评价患者听功能的客观有效手段，于临床评价神经性耳聋患者治疗前后听神经功能恢复情况有重要价值。本研究显示，无论是针灸治疗或联合龙胆泻肝汤均可有效改善老年神经性耳聋患者听神经功能。且两组治疗期间均未见任意不良反应发生。因此，龙胆泻肝汤治疗老年神经性耳聋可与针灸发挥一定协调作用，可优化疗效，对患者听力、伴发症及听神经功能的改善也更显著，且安全可靠。

分析龙胆泻肝汤治疗老年神经性耳聋的优势，基于中医辨证施治理论，对肝胆湿热证患者当以大苦大寒之品治之。龙胆泻肝汤中龙胆草为君药，泻肝胆之实火，清肝经之燥湿，切中病机〔20〕。栀子苦寒，不仅清下焦之热，燥湿热清热，善清利下焦肝胆湿热，并能强化君药药效；泽泻利水渗湿，泻热化浊，是利水之良药；车前子清热利尿通淋，渗湿止泻，通调水道；车前子、泽泻与栀子共处一方不仅利前阴，并能使湿热之邪从小肠、膀胱排出而有所从出〔21〕。此外，肝经有热则极易耗损阴写，然肝经之病，方中苦寒泻肝之药居多，伤其肝阴。邪当归是行气补血活血之良药，是血中圣药，现代药理学证实当归不仅可增强机体免疫力，并能发挥抗菌效能；生地清热养血，滋阴生津；兼顾扶正及祛邪之效能，与当归共处一方，生地养阴，当归补血，肝为藏血之脏，补血即补肝，肝体之阴不被苦燥清利所伤，祛邪且不伤正〔22〕。脾脏则为后天之本，人体五脏六腑气血生化源头，维持正常人体机能的根本。龙胆泻肝汤中炙甘草可补脾益气，治病稳固后天之本，使脾胃能为人体祛湿热之邪提供基础；作为使药，炙甘草不仅补脾益气、调和诸药之功效，还可预防龙胆泻肝汤方中苦寒之品伤及脾胃，减少药物相关不良反应〔23〕。柴胡和解表里，疏肝解郁，为肝使，是以柴胡的疏散之性疏达肝气以为顾护肝用，并引诸药归肝经〔24〕。全方仅扣病机，清利并行、泻中有补，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃，全方共奏泻肝降火、清热燥湿之功效，湿浊得消，则循经所发诸症皆可相应而愈〔25〕。