经腹腹腔镜与开放肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻疗效比较

邢欣然，蒋小娟，刘 冬，李 婷，高 燕，苏泽礼

肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)引起的肾盂积水是指尿液无法顺利从肾盂到达输尿管，引起肾脏集合系统逐渐扩张，进而造成肾脏的损害。UPJO是儿童泌尿生殖系畸形中常见的一种疾病，在泌尿系梗阻中居首位，国外报道其发病率约为1/1 500[1]。目前Anderson-Hynes[2]开放肾盂成形术是治疗UPJO的金标准，总体成功率达到90%以上，国外有报道手术成功率可达97%以上[3]，但开放肾盂成形术创伤大、恢复慢的缺点无法避免。腹腔镜肾盂成形术最早报道于1993年[4]，其创伤疼痛轻、美容效果好，逐渐被认可，近年来经腹腹腔镜肾盂成形术已成为治疗儿童UPJO的首选术式。本研究收集单侧UPJO患儿资料，其中34例行经腹腹腔镜肾盂成形术，40例行开放肾盂成形术。现对2种术式的疗效进行分析比较并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集宁夏医科大学总医院小儿外科2018年1月-2020年11月诊治的单侧UPJO患儿74例为研究对象。所有患儿经B型彩超、99mTc-DTPA肾动态显像及双肾CT检查确诊，其中左侧57例，右侧17例；男性61例，女性13例。经腹腹腔镜肾盂成形术患儿34例，平均年龄(5.26±3.86)岁，左侧27例，右侧7例；开放肾盂成形术患儿40例，平均年龄(6.25±3.20)岁，左侧30例，右侧10例。2组患儿在年龄分布、患侧差异无统计学意义(P>0.05)。手术指征：①分肾功能受损降至35%～40%以下或系列随访分肾功能(DRF)下降>10%；②肾盂进行性扩张；③虽无肾功能进行性损害，肾核素显像提示机械性梗阻明确且持续无缓解；④有临床症状的梗阻(肋腰痛、泌尿系感染、结石形成等)；⑤超声检查肾积水加重明显[5]。以上的每条均可作为独立手术指征。

1.2 手术方法：2组患者手术均由同一术者完成。

1.2.1 经腹腹腔镜肾盂成形术：患儿行气管插管全麻，留置尿管并夹闭，健侧卧位，患侧抬高45°。经脐正中、脐上左右两侧分别置入5 mm套筒，CO2气腹压力8～12 mmHg，经脐部套筒置入腹腔镜镜头，余套筒置入腹腔镜操作器械。左侧肾盂积水选择系膜或结肠旁途径入路，右侧肾盂积水选择结肠旁入路，超声刀打开侧腹膜或系膜及肾筋膜，暴露扩张的肾盂、输尿管上段，在肾盂输尿管链接处上方缝3～0牵引线，向肾下极方向裁剪肾盂成“鱼口状”。吸引器吸净肾盂内尿液，切除肾盂输尿管连接处梗阻段，沿输尿管上端外侧纵行切开1.5 cm，通过肾下盏或肾窦找到肾盂最低点，输尿管最低点与肾盂最低点以5～0可吸收线无张力连续缝合数针。于患儿侧腋前线气腹针引导下输尿管内留置双“J”管，通过观察输尿管中双“J”管上刻度证实其是否已置入膀胱，亦可通过按压膀胱观察双“J”管肾盂端是否有尿液回流予以证实。连续缝合输尿管前壁及剩余肾盂。生理盐水冲洗腹腔，腹腔镜监视下腹腔留置引流管，打开尿管。

1.2.2 开放肾盂成形术：患儿行气管插管全麻，留置尿管，平卧位，患侧腰部垫高15°，取患侧上中外侧腹部横形切口，长8～10 cm；经后腹膜小心分离,勿损伤腹膜。找寻肾盂输尿管连接处，离断肾盂输尿管连接处，根据情况裁剪部分肾盂，剪除肾盂输尿管连接处狭窄段。用6号胃管插入输尿管远端检查输尿管的通畅性，纵形劈开输尿管与肾盂最低点斜面吻合，输尿管内留置6号胃管做支撑管，肾盂内放置8号尿管做引流管，肾周放置皮片引流。

1.3 手术后处理：2组患儿术后均常规预防感染48 h，观察术后体温及腹部体征变化，保持腹腔引流管、尿管通畅。术后2 d行尿常规检查，切口换药。根据尿常规检查结果及腹腔引流管引流量情况决定是否拔除尿管及盆腔引流管，腹腔镜肾盂成形术组于术后8周经尿道取出输尿管支架管[6]。开放肾盂成形术组术后10 d拔除输尿管支架管，于肾盂引流管行亚甲蓝通畅试验，根据患儿尿液中是否有亚甲蓝排出判断肾盂输尿管吻合口通畅性，决定是否排出拔出肾盂引流管。

1.4 观察指标：观察2组患儿手术时间、术中估计出血量、术后住院时间、术后尿管留置时间、术后引流管留置时间、术后恢复饮食时间、术后漏尿、术后切口感染、术后低热、术后泌尿系感染以及术后吻合口梗阻情况。

1.5 统计学方法：采用SPSS 22.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术中及术后指标比较：经腹腹腔镜肾盂成形术组在手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后留置尿管时间、术后留置引流管时间、术后恢复饮食时间均少于或短于开放肾盂成形术组，差异有统计学意义(P<0.05)；经腹腹腔镜肾盂成形术组手术成功率为97%(33/34)，开放肾盂成形术组手术成功率为95%(38/40)，2组手术成功率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者术中及术后指标比较

2.2 2组患儿术后并发症发生率比较：经腹腹腔镜肾盂成形术组患儿并发症发生5例，发生率为14.7%，开放肾盂成形术组患儿并发症发生9例，发生率为22.5%，2组差异无统计学意义(χ2=0.72,P>0.05)，见表2。

表2 2组患儿术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

先天性肾积水病因复杂，主要有UPJO(如连接部狭窄、扭曲、息肉、瓣膜、高位输尿管、蠕动功能障碍及迷走血管或副血管压迫等)，膀胱输尿管反流，膀胱输尿管交界部狭窄、囊肿，后尿道瓣膜，神经源性膀胱及Prune-Belly综合征等，男性多于女性，男女之比为2∶1，左侧多于右侧。主要临床表现：①腹部肿块，新生儿及婴儿约半数以上因腹部肿块就诊；②腰腹部间歇性疼痛，疼痛可在大量饮水后诱发；③泌尿系感染，发生率<5%，出现泌尿系感染均较严重，临床症状主要为尿急、尿频、排尿困难、高热和败血症等；④高血压，是因扩张的肾盂压迫肾内血管，导致肾皮质血供减少，反射性引起肾素分泌增加所致；⑤血尿，为镜下或肉眼血尿，肾髓质血管断裂或腹部轻微外伤后出现，结石、泌尿系感染也可引起，发生率为10%～30%；⑥肾破裂，表现为急腹症，扩张的肾盂受到暴力后发生破裂所致；⑦尿毒症，孤立肾或双肾积水晚期可出现氮质血症，患儿生长缓慢、喂养困难、厌食或发育迟缓；⑧多饮和多尿，肾脏浓缩功能下降，可出现多尿多饮及尿比重下降。UPJO是肾盂积水常见的重要原因(占44%)，UPJO妨碍了尿液顺利排入输尿管，导致肾脏的集合系统张力增加和逐渐发生扩张，梗阻程度、肾脏功能和集合系统的顺应性是决定肾盂内压力和尿液能否从肾盂排出的重要因素；增高的肾盂压力能使肾盏及肾乳头处的括约肌样功能受损，肾小管压力升高，如不处理，可引起肾盂内压逐渐增高、肾积液加重，导致肾脏逐渐丧失功能[7]。开放肾盂成形术是治疗UPJO的“金标准”，但开放肾盂成形术有术中出血较多、术后恢复慢、腰部切口长影响美观等缺点。近年来，随着微创技术不断发展，腹腔镜肾盂成形术已被证实是治疗UPJO安全可靠术式，其手术成功率已与开放肾盂成形术一样甚至更高，具有视野更开阔、损伤小、术区瘢痕小更美观、患儿痛苦小、恢复快等优势[8]，已成为许多医疗中心治疗UPJO的一线治疗方式[9]。

本研究回顾分析了单侧UPJO患儿共74例，探讨经腹腹腔镜肾盂成形术和开放肾盂成形术治疗效果，结果显示经腹腹腔镜肾盂成形术在手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后留置尿管时间、术后留置引流管时间及术后恢复饮食时间与开放肾盂成形术比较差异有统计学意义(P<0.05)。经腹腹腔镜肾盂成形术的手术时间比开放肾盂成形术手术短，原因之一前者不需要切开和关闭腰部手术切口，且入路更直接，腹腔镜直视下定位更加准确，需要分离术区组织少，这些均可明显缩短手术时间。另外，术野暴露更充分，手术时使用的是超声刀进行锐性分离，因此进一步缩短手术时间、减少术中出血，并且随术者经验不断积累，经腹腹腔镜肾盂成形术手术时间可进一步缩短[10]。腹腔镜肾盂成形术经脐部及脐旁小切口入路，腰部无切口，不伤及腰部组织，如肌肉、神经等，可降低切口出血量、减轻患儿术区疼痛、减少切口感染等。腹腔镜肾盂成形术虽经腹操作，但因其定位准确对肠道袭扰并不大，加之手术切口小，患儿术区疼痛感觉轻，更易配合早下地活动，故胃肠功能恢复较开放肾盂成形术快。腹腔镜下肾盂成形术不需要留置肾盂引流管，双“J”管留置于肾盂输尿管内，患儿的护理更加方便，更易被接受。

肾盂成形术并发症主要有术后漏尿、低热、泌尿系感染、切口感染、吻合口梗阻等，国外文献报道并发症发生率为11.8%～22.5%[11]。本研究经腹腹腔镜肾盂成形术并发症发生率为14.7%，开放肾盂成形术并发症发生率为22.5%，2组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，这与HAMDAN[12]等人的研究结果一致。目前国际上将腹腔镜肾盂成形术术后并发症分为3级：①Ⅰ级为轻微并发症，如术后低热、短暂性皮下气肿、血尿及神经病变等，不需要特殊处理可自发消失。②Ⅱ级对患儿没有或仅有微小影响，包括短暂性肠梗阻、术后血红蛋白低、拔管时间延长、伤口感染、血肿形成、高热、肺部感染及尿路感染等。③Ⅲ级并发症不能够自行消退，需要再次外科手术干预，包括持续性尿外渗、尿囊肿形成、吻合口梗阻周围血肿、肠管损伤、结石形成等[3]。本研究腹腔镜肾盂成形术组有4例术后出现Ⅰ、Ⅱ级并发症，1例术后出现Ⅲ级并发症。术后漏尿是最常见的并发症，腹腔镜下肾盂成形术组患儿发生漏尿1例。术后发生漏尿与术后吻合口的愈合情况密切相关，肾盂输尿管吻合面的黏膜面对合整齐且全层吻合非常重要，腹腔镜可将组织放大3～6倍，这对于肾盂输尿管的吻合非常有利。吻合口缝合不牢，或针距过大，加之如选用缝线不合适亦可诱发吻合口漏尿，吻合口漏尿可致局部感染使局部组织炎性增生，使吻合口瘢痕形成，可造成吻合口梗阻。术者体会用5～0可吸收线缝合最佳，所选择缝线过细不利于操作，缝线过粗不利于肾盂与输尿管黏膜对齐。吻合口张力亦不可过大，如果吻合后张力过大可影响局部血管，使吻合口延迟愈合，可能造成吻合口梗阻。有学者报道吻合口张力过大是造成梗阻的危险因素[13]，但吻合口缝合不牢，必将进一步加重漏尿。术后出现吻合口的梗阻，患儿可出现发热、腰背部疼痛不适、泌尿系的反复感染及肾功能进行性损伤[14]。如果肾盂成形术后出现吻合口梗阻，应尽早行手术以解除梗阻、缓解症状、保护肾脏功能[15]。本研究吻合口梗阻患儿均行二次手术，并获得成功。

综上所述，经腹腹腔镜肾盂成形术与开放肾盂成形术治疗UPJO均具有很好的治疗效果，但经腹腹腔镜肾盂成形术患儿创伤小、手术时间短、出血少、术后住院时间短、切口小，相比较与开放肾盂成形术更易于患者所接受，值得临床推广。