超声睫状体成形术治疗难治性青光眼的效果观察

范文燕，李春花，哈少平，庄文娟，贾 沁，肖 雪

难治性青光眼是一类药物难以控制眼压，而做常规滤过手术眼压仍然不能控制在正常范围的一类特殊类型的青光眼[1]，因其难治、预后更差，病情进展最终会导致患者视力丧失，眼压失控，疼痛难忍。因此，寻找一种有效、安全的治疗方法尤为重要[2]。超声睫状体成形术(UCP)为临床难治性青光眼的治疗提供了新的手段和方法，通过“节流开源”的双效机制，达到快速、有效降低眼压的作用[3],现将我院治疗的方法及效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集2018年12月-2019年12月在宁夏眼科医院门诊就诊的难治性青光眼患者18例(18只眼)，其中新生血管性青光眼11眼，抗青光眼术后眼压失控4眼，葡萄膜炎继发性青光眼2眼，外伤继发性青光眼1眼。18例患者均已经过局部4联(卡替洛尔滴眼液、布林佐胺滴眼液、溴莫尼定滴眼液、部分加用前列腺素类滴眼液)降眼压药物治疗后眼压仍居高不降，患者疼痛难忍。术前视力：无光感16眼,手动(眼前)1眼，最佳矫正视力达0.1者1眼。术前眼压 36～60 mmHg，平均眼压(47.53±11.28)mmHg。

1.2 方法

1.2.1 术前检查：治疗前患者常规行眼部检查，包括最佳矫正视力、接触性回弹眼压计测量眼压(因患者眼压均较高，非接触眼压计无法测出眼压值)、超声生物显微镜(UBM)测量横向两睫状突间的距离、眼轴及白到白测定。选用不同型号的治疗探头，明确手术适应证。

1.2.2 手术方法： 常规消毒术眼周围皮肤，利多卡因3 mL球后神经阻滞麻醉。启动治疗机，输入患者基本信息，固定定位环，插入探头，定位环与探头间注满生理盐水，进行负压测试，测试成功后启动8或者10扇区治疗(根据患者眼压选择治疗扇区：基线眼压≤30 mmHg,选择6个扇区治疗；基线眼压>30 mmHg,选择8个扇区治疗；基线眼压>40 mmHg,选择10个扇区治疗[3])。在整个手术过程中要保持生理盐水始终呈充满状态。

1.3 术后处理:术后给予患者普拉洛芬滴眼液、典必殊滴眼液以减轻术后炎症反应。继续给予术前所用的局部降眼压滴眼液治疗(卡替洛尔滴眼液、布林佐胺滴眼液、溴莫尼定滴眼液)，至术后复查时根据眼压测量结果酌情减少局部降眼压滴眼液用量直至停药。

1.4 观察指标：观察手术前后眼压、术后并发症发生情况，询问患者的主观疼痛感受[4]。根据数字等级评价量表(NRS)将疼痛程度分级：0分，无痛；1～3分，轻度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。

2 结果

2.1 患者手术前后眼压比较：观察患者术后1 d、1周、1个月、3个月及6个月的眼压，较术前均有明显下降，差异均有统计学意义(F=53.61,P<0.05),见表1。

表1 18眼患者手术前后眼压比较

2.2 患者疼痛等级评分:观察患者术后1 d、1周、1个月、3个月及6个月患者疼痛感受，按照等级评分评估，术后疼痛等级评分较术前均有明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 患者手术前后疼痛等级评分情况(眼数)

2.3 患者术后并发症发生情况:所有手术患者术中均未出现严重并发症。术后第1天4例患者有轻度结膜充血表现，术后1周均有减轻；1例患者术后角膜水肿加重，术后1个月复诊时明显减轻；其余患者术前角膜水肿明显，术后均有不同程度的减轻，其中有1例患者术后眼压恢复正常，角膜完全恢复透明，视力由0.1提高到0.4。

3 讨论

3.1 难治性青光眼的治疗：青光眼目前是全球第2大致盲性眼病，是一类药物难以控制眼压，而做常规滤过手术眼压仍然不能控制在正常范围的一类特殊类型的青光眼[5]。对于难治性青光眼的治疗包括常规滤过手术、青光眼引流器植入术等，常规滤过手术的成功率仅为11%～15%[6]。随着近年手术方法的不断改进，目前难治性青光眼的手术成功率有了明显的提高。但是，由于此类青光眼眼部病情复杂，或者自身条件有限错过了最佳治疗时间，最终导致无法手术治疗，视力丧失。此时，患者仍眼部疼痛难忍，对于这一类患者，以往都是采用睫状体光凝，或者睫状体冷凝的治疗方法[7]。这种治疗方法术前很难估计所需冷凝或者光凝量，光凝量过少眼压控制不良需要重复治疗，过多则易导致眼球萎缩，术后并发症较多[8]，所以对于发展至此的情况下治疗相当困难。

3.2 高强度聚焦UCP治疗青光眼：UCP是利用超声转化为热能作用于睫状体，使睫状体的上皮及血管组织发生凝固性坏死，从而减少房水的生成。同时，它还会在睫状体与巩膜之间以及脉络膜与巩膜之间产生液性腔隙，增加房水经葡萄膜巩膜途径引流，双重作用使得眼压降低[9]。它相比较睫状体光凝或者冷冻的优势在于，能够选择性地作用于睫状体色素上皮组织，从而避免对邻近的眼部结构造成可能的损害；同时，UCP能刺激葡萄膜巩膜外流通道，通过双效节流机制更好地达到降低眼压的作用[10]。

本研究对于各种不同病因引起的难治性青光眼采用UCP治疗，治疗前行UBM测量横向两睫状突间的距离、眼轴及白到白测定，目的是针对每一位患者选用不同型号的治疗探头(11、12、13 cm)，以达到能精准定位到不同患者不同的睫状突位置的目的，这样与以往的睫状体光凝治疗比较，光凝的具体睫状突的位置会更精准。治疗时根据患者眼压选择治疗扇区，我院治疗患者术前眼压均>30 mmHg,故选择8、10个扇区治疗，监测UCP术后患者眼压、疼痛等级及治疗后并发症情况。通过监测术后1 d、1周、1个月、3个月及6个月的眼压，发现眼压较术前均有明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后1 d及1周考虑到睫状体术后炎症性水肿的原因会影响到降眼压的效果，所以术后1 d及1周我们均告知患者继续局部滴用降眼压药物治疗，待1周后根据眼压测量结果酌情减少局部降眼压滴眼液用量，直至停药。因难治性青光眼患者术前均有眼部剧痛难忍，通过询问患者的主观疼痛感受，术后1 d、1周、1个月、3个月及6个月的疼痛等级评分较术前均有明显下降(P<0.05)。术后第1天4例患者有轻度结膜充血表现，术后1周均有减轻；1例患者术后角膜水肿加重，与其术后初始眼压下降幅度不明显有关，术后1个月复诊时眼压明显下降，角膜水肿也明显减轻；其余患者术前角膜水肿明显，术后均有不同程度的减轻，其中1例是所有治疗患者中效果最满意者，该患者术前眼压持续升高，既往已经行2次抗青光眼手术，术后给予四联药物仍然无法控制眼压至正常范围，角膜水肿呈大泡样改变；术前视力为0.1，行UCP术后1周眼压即在减少两联药物后恢复正常，直至术后6个月随访时眼压仍然在正常范围，角膜完全恢复透明，视力由0.1提高到0.4，患者疼痛感消失，取得了良好的疗效。

本研究结果显示，UCP治疗难治性青光眼可以有效降低眼压，且疗效显著，而且UCP无切口，术后反应轻，安全可靠，可以反复治疗，且不影响以后选择其他的手术方式，无须住院，减少留院时间，是治疗难治性青光眼的新选择。