慢性乙型肝炎HBeAg阴性患者抗病毒治疗停药后临床观察

张达利，冯丹妮，贺 希，曲蒙蒙，王福川，王 璞，闫建国，刘甲野，张 敏，高银杰

我国是乙型病毒性肝炎大国，随着核苷酸类似物抗病毒药物的应用，对于慢性乙型肝炎(CHB)的治疗越来越规范。国内外指南对于HBeAg阳性停药指征较为明确，但对于HBeAg阴性患者停药指征仍存在争议。指南认为，HBeAg阳性非肝硬化患者抗病毒治疗2年，至少1年HBV DNA不可测出(APASL)[1]，病毒抑制甚少3年(EASL)[2]，或者HBsAg消失(AASLD)[3]，可以尝试停止用核苷酸类似物抗病毒治疗。但对于HBeAg阴性患者EASL和AASLD均不建议停药，除非发生HBsAg血清学转换，而APASL则认为抗病毒疗程满2年，至少连续复查3次，每次间隔6个月测不出HBV DNA水平，可考虑停抗病毒药物[4]。近年来研究表明，符合停药标准的患者停止抗病毒治疗后，HBsAg转阴率明显升高，HBeAg阴性患者尤为明显，甚至HBsAg清除率高达39%[5-7]。目前对于CHB患者停核苷酸类似物后的临床结局及相关预测因素研究甚少，本团队开展前瞻性队列研究，旨在探索HBeAg阴性患者停核苷酸类似物后一年内的临床生化和病毒学指标的变化特点，以及与HBeAg阳性患者的差异性。

1 对象与方法

1.1 对象 连续性收集2017-01至2020-07于解放军总医院第五医学中心就诊的符合停药指征及入组标准的慢性乙型肝炎患者。HBeAg阴性是指服用抗病毒药物前HBeAg阴性，HBeAg阳性是指服用抗病毒药物前HBeAg阳性。所有入组患者均知情同意，并签署知情同意书。本研究获得我院伦理委员会审批通过(伦理批件号：2016201D)。

停药标准：慢性乙型肝炎患者，经过核苷酸类似物抗病毒治疗，肝功能正常，且HBV DNA和HBeAg阴性至少4年以上。肝脏病理检查证实纤维化≤S1，炎症程度≤G1，或者FibroScan检查提示纤维化程度S1。纳入标准：(1)符合停药指征的慢性乙型肝炎患者；(2)向患者说明抗病毒治疗停药风险及利弊，患者表示理解，同意停止核苷酸类似物抗病毒治疗，同意进行密切随访观察，并签知情同意书；(3)随访数据完整。排除标准：抗病毒治疗4年时HBsAg转阴患者。乙肝复燃标准：停药后，随访期间HBV DNA复阳(HBV DNA≥40 U/ml)且ALT≥5倍正常值(35 U/L)上限，即ALT ≥175 U/L。再治疗标准：抗病毒治疗停药后，在随访期间出现HBV DNA复阳，ALT≥600 U/L或总胆红素≥51 μmol/L或国际标准化比值≥1.5，需要再次给予抗病毒治疗。抗病毒治疗之后，该患者需被移除出本研究。

1.2 研究方法 观察所有患者抗病毒治疗停药1年内不同时间点 HBV血清学标志物(HBV DNA、HBsAg、HBsAb、HBcAb、HBeAg、HBeAb)、血常规、肝功能、凝血功能和腹部B超。对HBeAg阴性停药患者，根据HBV DNA是否复阳，分为HBV DNA阳性组和阴性组，比较HBsAg滴度差异性变化。

2 结 果

2.1 HBeAg阴性和HBeAg阳性患者抗病毒治疗停药后的转归差异 共有40例慢性乙型肝炎患者纳入本研究。其中HBeAg阳性19例，HBeAg阴性21例。平均(43.91±2.47)岁，14例女性(35%)，26例男性(65%)。HBeAg阴性者，应用阿德福韦酯抗病毒治疗3例(14.29%)，应用恩替卡韦抗病毒治疗18例(85.71%)。

慢性乙型肝炎患者停药后HBV DNA复阳的中位时间为3个月。在HBeAg阳性患者中，7例(36.8%)出现HBV DNA阳性， 1例(5.3%)出现ALT升高，而在HBeAg阴性患者中14例(67.7%)出现HBV DNA复阳，8例(38.10%)出现ALT升高，HBeAg阴性患者有更高的HBV DNA复阳率和更易伴有ALT的升高。两组间比较差异有统计学意义(P=0.031)。另外，在HBeAg阴性患者中，有1例出现HBsAg转阴。

表1 慢性乙型肝炎HBeAg阴性和阳性患者抗病毒药物停药后临床差异性

2.2 HBeAg阴性患者在HBV DNA复阳后HBsAg滴度变化 HBeAg阴性患者停药随访1年内，有14例出现HBV DNA复阳，其余7例HBV DNA持续阴性。根据HBV DNA是否复阳，分为HBV DNA复阳组和阴性组。HBV DNA复阳组停药时伴有较高水平的HBsAg滴度，明显高于HBV DNA阴性组，差异有统计学意义(P=0.010)。在抗病毒治疗停药后1、3、6个月时，两组HBsAg滴度比较仍有统计学差异，但随着时间推移，HBV DNA复阳组HBsAg滴度呈现逐渐下降趋势，从停药时的813 ng/ml下降至停药12个月时的610 ng/ml，而HBV DNA阴性组HBsAg从停药时的117 ng/ml升高至停药12个月时的342.7 ng/ml。在抗病毒药物停用9、12个月时，两组患者HBsAg滴度比较无统计学差异(表2)。

表2 慢性乙型肝炎HBeAg阴性患者HBV DNA复阳与未复阳两组HBsAg滴度比较 [M(Q,Q3);ng/ml]

2.3 HBV DNA复阳患者转氨酶、HBsAg滴度变化 在HBeAg阴性HBV DNA复阳的14例患者中，8例伴有ALT轻度升高，中例时间2(0,4)月，最高186 U/L，ALT峰值中位数为67 U/L。绝大多数患者不给予任何药物，转氨酶逐渐下降并恢复正常，同时HBsAg逐渐下降。停药12个月内ALT (图1A)、HBsAg(图1B)、HBV DNA(图1C)动态变化情况见图1。1例出现乙肝复燃，其ALT、HBV DNA、HBsAg动态变化见图1D，无患者达到再治疗标准。

图1 慢性乙型肝炎HBeAg阴性停抗病毒药物后HBV DNA复阳患者的ALT、HBV DNA、HBsAg滴度动态变化及1例乙肝复燃患者病毒学情况

3 讨 论

CHB患者进行NUC抗病毒治疗4年后，符合停药标准的患者停用核苷酸类似物抗病毒1年时，HBeAg阴性患者更易出现HBV DNA的复阳和ALT的升高，但未出现严重肝脏损伤，未达到再治疗标准。说明对于HBeAg阴性患者停用抗病毒治疗1年内是安全的。在复阳患者中，HBsAg滴度随着时间推移逐渐下降，且伴有转氨酶水平轻度升高，在停抗病毒药物治疗后9、12个月时尤为明显。HBsAg滴度的下降及转氨酶的升高预示患者可能处于免疫激活状态，有可能会增高远期HBsAg的清除率，达到慢性乙型肝炎的治愈。

本研究发现，HBeAg阴性患者HBV DNA复阳率较高。在HBV DNA复阳的HBeAg阴性患者中，随着时间延长，患者HBsAg滴度逐渐下降。在停药后1、3、6、12个月时，与HBV DNA阴性组比较，HBV DNA复阳组HBsAg滴度下降均有统计学差异。而且停用NUC的HBeAg阴性患者的转氨酶有逐渐升高趋势。HBsAg滴度逐渐下降伴转氨酶升高的现象称为“HBsAg 动力学”，与HBsAg转阴率密切相关[8-10]。这可能是因为停药后乙肝病毒复制激活了免疫系统，引起免疫应答，进而进入免疫清除期[8,11]。

HBV DNA复阳的HBeAg阴性患者转氨酶升高仅为轻度升高，大多数都没有达到乙型肝炎复燃的程度(ALT≥5 ULN)[12]。文献[12-14]报道NUC停药后，HBeAg阴性患者乙肝复燃率约为40%，复燃会增高远期HBsAg清除率。在本研究中，仅1例患者达到复燃，这可能和HBeAg阴性比HBeAg阳性患者发生肝炎复燃的概率小有关[15]。也可能和文献[16]报道的应用恩替卡韦的患者发生肝炎复燃的时间(33周)明显迟于替诺福韦(12周)，且肝炎复燃程度轻有关。另外，HBsAg转阴率还和停药时间呈正相关，HBsAg转阴率随着时间延长逐渐增加。在包含691例HBeAg阴性患者的回顾性研究中，抗病毒治疗停药1年时的转阴率为 1%，第2年2%, 第6年13%[7]。另一项希腊的包含33例患者的前瞻性队列研究也表明，随访5.5年39%患者取得HBsAg消失[5]。Liaw等[17]也报道HBeAg阴性患者抗病毒治疗停药后，HBsAg转阴率至少需要3年才能体现出来。本研究显示，停药后1年的随访期，仅1例患者出现HBsAg转阴。较低的转阴率和本研究随访时间短且复燃患者少有关，因此在后期随访中是否会出现更多病例HBsAg转阴需要进一步观察。

目前对于HBsAg转阴的机制尚不明确。有研究表明在控制病毒复制的患者肝脏中频繁发现HBV特异性T细胞[18]，而肝细胞损伤则由非特异性炎性因子介导[19,20]。趋化因子介导的炎症浸润可能由于HBV复制或者干扰素引起[21-23]。NUC停药后，ALT升高期间，自然杀伤细胞(natural killer cell，NK)功能增强，提示NK细胞可能在生化激活中起到一定作用[24,25]。也有研究表明在转氨酶升高期间CD38、Ki67的表达和HBsAg转阴有关[26]。

本研究存在一定的局限性，如样本量较小，随访时间较短。但本研究是一项前瞻性队列研究，且21例HBeAg阴性患者停药标准均在肝脏病理基础上得出，较为明确地判断是在肝脏纤维化和炎症程度基本正常的情况下停止NUC治疗。本研究分析了HBeAg阴性患者停药后临床特点、安全性及HBsAg滴度变化，结果表明，HBeAg阴性患者停NUC后多伴有HBV DNA复阳及转氨酶波动，转氨酶升高均为轻度升高，临床观察停药是安全的。且停药后HBV DNA复阳患者伴有HBsAg滴度的逐渐下降，可能对远期的HBsAg转阴率有一定影响。这为HBeAg阴性患者停NUC的治疗安全性、再治疗率、HBsAg转阴率提供参考，为减轻患者经济负担，增加治愈率提供有用信息。