超声乳化人工晶状体置入术治疗肾移植术后白内障的疗效观察

余伟群，徐 青，韩 毳

白内障是肾移植后视力障碍的主要原因之一[1]。超声乳化联合人工晶状体置入术(phacoemulsification and intraocular lens implantation，Phaco+IOL)是治疗白内障的有效手术方式。本研究回顾性分析我院采用超声乳化联合人工晶状体置入术治疗肾移植术后白内障的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2014-01至2020-11实施同种异体肾移植术的1021例患者，其中因白内障行超声乳化联合人工晶状体置入术的患者23例30只眼(观察组)，选取同期单纯老年性白内障患者26例33只眼(对照组)。观察组均因肾功能衰竭行肾移植手术，术后均采用大剂量糖皮质激素(甲强龙)500～1000 mg治疗，剂量逐渐递减，术后3个月糖皮质激素维持剂量4～12 mg/d，术后常规给予三联免疫抑制方案：他克莫司(FK506)/环孢素(CsA)+霉酚酸酯(MMF)+糖皮质激素(甲泼尼龙/泼尼松龙)。观察组男17例，女6例，年龄33～79岁，平均年龄(57.43±11.97)岁 ，移植时间2～10年，平均4.07年，肾移植术前糖尿病者3例，移植术后继发性糖尿病者10例，未发现伴有糖尿病眼底病变。观察组术后糖皮质激素使用时间2～9年，平均3.97年。观察组监测肌酐、尿素氮等控制相对正常。对照组男18例，女8例，年龄52～80岁，中位年龄(62.92±9.32)岁。对照组患者术前均排除自身免疫性疾病及糖尿病等代谢性疾病。两组患者术前3个月内无结膜炎、角膜炎等活动性炎性反应；未佩戴角膜接触镜，无眼科手术史，无眼外伤史。两组患者术前一般情况见表1。

1.2 眼科检查 眼科检查包括视力及最佳矫正视力(BCVA)、裂隙灯检查、非接触眼压测量、角膜内皮细胞计数、间接眼底镜眼底检查，光学相干断层成像(OCT)检查及泪膜破裂时间(tear film break-up time，BUT)检查。干眼主观症状评分(dry eye symptoms，DES)：按照吕帆等[2]设计的评分量表进行，包括：强度评分，频率评分，干眼加重情况评分3个方面。

1.3 方法 两组均行超声乳化吸除联合人工晶状体置入术。双眼手术者间隔1个月以上。超声乳化仪为博士伦Stellaris，人工晶体选用美国博士伦公司生产的非球面人工晶体(AO)。术前给予复方托吡卡胺滴眼液；在眼表面麻醉后，做3.0 mm的透明角膜切口，再做一个1.5 mm的辅助切口，前房内注入黏弹剂，连续环形撕囊，行水分离及水分层，超声乳化白内障吸除；清除残留皮质；囊袋内置入折叠式人工晶状体，吸除黏弹剂，水化封闭切口。术后给予妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液抗炎对症治疗。观察组全身糖皮质激素的使用剂量同术前。

1.4 观察指标 视力情况(手术前，手术后1周、4周最佳矫正视力)、术后4周泪膜破裂时间BUT、干眼主观症状评分及手术并发症情况(后囊破裂、角膜水肿、一过性眼压升高、前房炎性反应、黄斑水肿)。

2 结 果

2.1 术前、术后检查结果比较 肾移植术后患者行白内障手术者占2.3%。观察组与对照组的术前一般情况见表1。除两组患者的术前血肌酐指标差异有统计学意义(P=0.015)，年龄、红细胞、血红蛋白及角膜内皮细胞计数指标无统计学差异(P>0.05)；观察组患者术前眼压高于对照组，差异具有统计学意义(P=0.017)；白内障的类型中，观察组后囊下白内障(PSC)15例(65.2%)；对照组后囊下白内障(PSC)10例(38.5%)(P=0.064)。观察组和对照组治疗前视力情况比较差异无统计学意义(P>0.05，表2)，两组术后1周(χ2=0.94，P=0.625)、4周(χ2=1.232，P=0.5401) 矫正视力差异均无统计学意义。见表2。

表1 两组人工晶状体置入术患者术前一般情况

表2 两组人工晶状体置入术患者术前、术后矫正视力 (n；%)

2.2 术后泪膜破裂时间及干眼主观症状评分比较 术后4周泪膜破裂时间(BUT)观察组为(3.47±1.14)s，较对照组的(4.58±1.06)s相比缩短，使用Mann-Whitney U检验，差异有统计学意义(P=0.000)。术后4周干眼主观症状评分，观察组为(5.63±2.19)分，较对照组的(3.94±1.95)分高，差异有统计学意义(P=0.002)。

2.3 两组手术并发症比较 两组间并发症发生率差异均无统计学意义，但术后残留后囊下混浊者，观察组高于对照组(表3)。

表3 两组人工晶状体置入术患者手术并发症情况

3 讨 论

糖皮质激素和免疫抑制剂的应用是导致肾移植术后白内障的主要病因，有研究报道肾移植后白内障的发生呈一种激素治疗的剂量依赖性关系，其发病率及发病时间与患者对激素敏感性的个体差异有关，发生率为25%～50%[3，4]。Veenstra等[5]经系统回顾性分析显示肾移植术后大量应用糖皮质激素者白内障的发病率高达22%。张康兰等[4]报道肾移植术后因激素性白内障需行手术治疗的患者达2.8%。本研究显示23例(30眼)患者肾移植后因白内障行手术治疗，占我院肾移植患者例数2.3%。本研究中的肾移植患者均长期使用激素治疗，PSC发生率达65.2%，而普通白内障患者PSC发生率(38.5%)低于肾移植患者，提示肾移植术后白内障发生与激素密切相关。

本研究中观察组患者术前眼压水平高于普通白内障患者，考虑为长期使用激素，房水的生成和小梁网处房水的排出失衡导致眼压升高[6]。国内，陈雪梅等[7]报道，肾移植术后青光眼发生率为29.5%，因此肾移植术后的患者行白内障手术时，应关注眼压，必要时需行视野、视网膜神经纤维层厚度等青光眼的检查了解有无视神经功能损伤。

有较多研究证实，肾移植者的干眼症发生率较非肾移植者高。原因可能为移植物抗宿主反应，以及糖皮质激素和免疫抑制剂导致免疫功能损害，继而产生干眼症。同时，白内障术后干眼的症状会加重，与角膜神经损伤[8]，角膜切口形态改变[9]，药物、术中角膜暴露损伤、炎性因子等导致眼表上皮损伤有关[10-13]。多重因素叠加，导致肾移植术后干眼症状较重。本研究中显示白内障术后4周，观察组患者的干眼较单纯白内障组严重，因此，肾移植术后行白内障的患者，术后应积极给予人工泪液干预，还可以通过缩小手术切口[14]、缩短手术时间等方式减轻术后干眼症的程度。

本研究中观察组患者视力预后及术中的并发症发生率与普通白内障患者无差异，肾移植后白内障患者行超声乳化联合人工晶状体置入术是安全有效的。但需要注意，观察组患者多为后囊下混浊，且有些后囊下混浊与后囊粘连紧密，强行吸除或抛光后囊会增加后囊破裂的风险。有时需要术后行后囊激光治疗，应术前向患者交代。