DOPS形成性评价在外科住培中的应用

2021-08-31李彦科邢承忠

卫生职业教育 2021年17期

李彦科，邢承忠

（中国医科大学附属第一医院，辽宁沈阳 110001）

住院医师规范化培训（以下简称住培）是我国目前培养合格外科医生的主要渠道[1]。尽管我国外科住培发展非常迅速，但仍然处于起步阶段，存在一些具有普遍性的问题[2]。比如，教学评价形式简单，以终结性评价为主，缺乏形成性评价工具[3]。

操作技能直接观察（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）评价是一种简单易行的形成性评价方式，教师在观察住院医师技能操作的同时，给予及时评价与反馈，帮助学员及早发现问题并及时解决[4]。本研究拟通过在外科住培中应用DOPS形成性评价，提高住院医师临床操作技能教学效果。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究以在中国医科大学附属第一医院外科住培基地进行轮转的42名住院医师为研究对象，其中男生32人，女生10人。应用随机对照表法分成实验组和对照组，每组21人，男性16人，女性5人。

1.2 方法

1.2.1 教学设计中国医科大学附属第一医院外科住培基地安排部分学员在肛肠科病房轮转2个月。除安排学员独立管理病床（包括参加手术）外，还组织了小讲座、教学查房、临床操作技能培训、病历书写讲座、案例讨论、参加学术会议等活动。其中，临床操作技能培训安排在学员入科后第一天，培训内容为无菌术、腹部查体、切开缝合，集中培训后，学员在临床实践中逐渐提高操作水平。两组教学方案、教师和选用的教材[5]完全相同，评价方式不同。

1.2.2 实验组开展DOPS形成性评价实验组开展DOPS形成性评价，强化临床操作技能培养。开展评价前先进行师资培训，项目组向参与本研究的教师介绍形成性评价的意义和DOPS评价方法。实验组每周接受一次DOPS评价，轮转2个月时间共进行8次评价。

DOPS评价表包括11项内容[6]：掌握相关知识；获得知情同意；临床操作前的准备工作和患者身份识别确认；适当的止痛和镇静；临床操作的技术能力；无菌操作，规范的“六步洗手法”洗手、手消毒；视实际需要寻求协助；操作后物品的处理及注意事项；沟通技巧；医学职业素养；整体表现。操作前，带教教师随机选择一名住院患者，要求学员进行临床技能操作，内容包括无菌术、切开缝合、腹部查体，每次选择其中一项进行DOPS评价。教师在学员操作结束后，回到医生办公室对其进行打分和即时反馈。操作完成后，教师在记录分数的同时对学员操作过程的优缺点予以反馈，帮助其加以改进。

1.2.3 临床操作技能评价采用Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）评价学员的临床操作技能[7]。在外科轮转开始前和结束后，对两组分别进行一次Mini-CEX，测试时间、形式和内容完全相同。Mini-CEX从病史采集、人文关怀、沟通技巧、临床判断与处理、体格检查、组织效能和整体表现7个方面进行评估，每个方面得分为1～9分，1～3分为有待提高，4～6分为合格，7～9分为优秀[8]。Mini-CEX总分最低7分，最高63分。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

两组学员平均年龄分别为（25.34±1.33）岁和（25.27±1.22）岁，组间比较差异无统计学意义（t=0.208，P=0.825）；男女比例均为 16∶5；已轮转时间分别为（15.12±5.57）个月和（14.56±5.81）个月，组间比较差异无统计学意义（t=1.067，P=0.298）；轮转前Mini-CEX总成绩分别为（32.01±4.13）分和（32.05±4.44）分，组间比较差异无统计学意义（t=0.032，P=0.947）。

2.2 实验组8次DOPS评价成绩变化趋势

实验组第一次DOPS评价成绩为（38.15±8.12）分，之后不断提高，第8次DOPS评价成绩为（57.17±5.32）分。学员前4次成绩提升很快，第5次时进入平台期，成绩提升幅度逐渐下降。DOPS评价成绩与学员接受评价的次数呈正相关关系（r=0.95，r2＝0.93，P＜0.01，见图1）。

图1 DOPS评价成绩与学员接受评价次数的关系

2.3 两组轮转结束时Mini-CEX成绩比较

轮转结束时，实验组体格检查、人文关怀、沟通技巧、整体表现成绩和总成绩均高于对照组（P＜0.01），组间比较差异具有统计学意义。实验组病史采集、临床诊断与处理、组织效能3个条目得分也高于对照组，但组间比较差异没有统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 两组轮转结束后Mini-CEX成绩比较（±s，分）

条目实验组6.67±1.06 7.00±0.95 6.67±1.11 6.43±1.12 7.04±0.86 6.24±0.89 6.76±0.70 46.67±4.22对照组t值P值病史采集体格检查人文关怀临床诊断与处理沟通技巧组织效能整体表现总分6.33±0.58 5.71±1.00 5.71±1.27 6.19±1.16 5.86±1.24 6.10±1.09 6.00±0.73 42.05±4.88 1.261 4.258 2.586 0.674 3.616 0.465 4.544 4.578 0.215 0.000 0.013 0.504 0.001 0.644 0.000 0.000

3 讨论

3.1 开展DOPS形成性评价可以显著提升临床操作技能培训质量

医学是一门实践性很强的学科，临床实践能力特别是操作能力是一名医生的核心能力[9]。临床操作技能是住院医师规范化培训最重要的内容之一，目前主要采取集中培训方式在临床技能中心进行。这种集中培训最大的优点是不需要患者配合，因此时间比较灵活，没有医患矛盾，可以反复在模拟人身上进行操作，特别适合新手入门。当学员临床操作达到一定的熟练程度后，必须在临床实践中去磨炼，进一步提高临床能力，最终成为一名合格的医生。DOPS评价是一种基于真实临床情景的形成性评价手段。教师首先观察学员在患者身上进行技能操作，然后从DOPS评价表的11个方面进行打分和即时点评。一方面肯定学员的进步和优点，增强其自信心；另一方面指出不足之处，帮助学员及早发现问题，改正缺点，以免在错误的道路上越走越远。本研究结果显示，在轮转过程中接受DOPS评价的实验组住院医师，在轮转结束时Mini-CEX成绩显著高于对照组，验证了我们的预期。

3.2 适当增加DOPS评价次数有利于提高培训成绩

与终结性评价一般只进行一次不同，形成性评价往往会反复进行，主要有以下几点原因。（1）一般来说，每次形成性评价主要将学员存在的1～2个问题作为重点进行点评，不宜面面俱到，这样就需要进行多次评价，帮助学员逐步解决存在的所有问题。（2）多次对学员进行形成性评价，可以检查学员是否成功纠正了之前存在的错误，有利于巩固教学成果。（3）通过多次点评，学员可以看到自己的进步，从而增强自信心，进一步激发学习兴趣和积极性。本研究结果显示，学员DOPS评价成绩随评价次数的增加而上升，其中前4次成绩提升很快，第5次时进入平台期，成绩提升幅度逐渐变小。郭峰等的研究发现[10]，经过平台期之后，学员成绩还会有一个快速提升的过程（DOPS评价开展8个月以后）。本研究由于轮转时间较短，并没有观察到这个阶段。

3.3 DOPS评价有利于提高住院医师的人文素养

近年来，人文素养培养越来越受重视。但作为目前应用最广泛的临床技能培训方法，模拟教学本身并不是非常适合人文素养培养，因为模拟场景终究不能真实反映临床场景，人文关怀能力、沟通技巧等很难通过不会说话的模拟人得到有效培训。DOPS评价表本身就设有医学人文素养条目，兼顾了操作技术和人文素养的评价。本研究结果显示，实验组轮转结束时Mini-CEX测试中人文关怀、沟通技巧条目得分显著高于对照组。