PDCA循环管理在麻醉恢复期患者躁动护理中的应用

谢 岚

（中山大学附属肿瘤医院，广东 广州 510060）

麻醉是各类手术的重要环节，能对手术创伤后的应激反应产生抑制作用。尽管大多数麻醉药物具有较高安全性，但患者在麻醉恢复期容易出现躁动、疼痛等情况，对手术及麻醉效果造成影响[1]。鉴于此，采取有效的护理对策预防苏醒期躁动意义重大[2]。PDCA又称戴明循环，是临床常用的管理方法，已逐渐被应用于医疗管理[3]。为进一步降低麻醉恢复期躁动发生率，我科于2019年1月引入PDCA循环管理，观察实施前后麻醉恢复阶段躁动发生情况，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 资料

我院于2019年1月将PDCA循环管理应用于麻醉恢复室护理，截至2019年12月，共收住患者160例（干预组），男性73名，女性87名；年龄18～65岁，平均年龄（41.52±6.84）岁，手术时间 35～421 min，平均时间（159.38±20.65）min；ASA 分级：I级62例，Ⅱ级98例。选取2018年1—12月麻醉恢复室未实施PDCA循环管理的158名患者进行对照研究（对照组），其中男性78名，女性80名；年龄17～63岁，平均年龄（40.48±7.26）岁；手术时间 29～435 min，平均时间（161.38±22.43）min；ASA分级：Ⅰ级59例，Ⅱ级99例。两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05）。另外抽选2018年1月至2019年12月麻醉恢复室的20名医护人员，男女比为2∶18，年龄21～56岁，平均（35.56±4.28）岁；工作时间 1～22年，平均（10.35±6.24）年。实施 PDCA循环管理前后无护理人员变动。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）手术进展顺利，术中未见明显并发症[4]；（2）精神、智力正常；（3）知情同意，自愿参与。排除标准：（1）术前通过详细评估无法行全麻者；（2）预估生存时间不能达到1个月者；（3）身体重要系统器官有严重疾病者；（4）妊娠、分娩和哺乳期女性；（5）精神异常、配合度欠佳者；（6）无完整资料者。

1.3 方法

对照组实施传统复苏护理模式。干预组实施PDCA循环管理，成立专业化的管理小组，成员包括护士长、责任护士和麻醉师。护士长负责给组员分配任务，监督计划落实情况，安排组员进行相关培训，其他人员配合护士长工作。具体如下：（1）计划阶段（P）：通过详细检查，评估和记录目前麻醉恢复期患者的状况，分析躁动与物品、环境、方法、人员等有关，如机械性医疗操作的刺激、疼痛不适、寒冷刺激、心理应激等，同时明确需解决的问题[5]。（2）实施阶段（D）：在手术开始前与患者进行有效沟通，给予一定的心理安抚和鼓励，介绍麻醉、复苏相关知识，使其树立康复信心，积极配合。①术后安排一名护理人员予以陪伴，在复苏初始阶段患者有睁眼或者肢体动作后，轻唤其姓名，告知手术已经顺利结束，安抚患者情绪，减少应激源。另外，可通过肢体接触，如抚摸双手或额头，表达关怀，消除其不安心理。②随着时间的延长，麻醉药物逐渐失效，患者痛感逐渐恢复，手术切口的疼痛与长时间制动可导致患者出现躁动。此时，为患者讲解疼痛相关知识，使其了解疼痛属于正常生理反应，通过转移注意力的方式缓解疼痛，介绍镇痛泵的正确用法。③合理吸痰：对于自主呼吸没有恢复、镇静评估得分＜1分者实施吸痰操作[6]，告知该项操作的必要性及安全性，取得患者的理解与配合，每次吸痰≤10 s，尽可能降低给呼吸道带来的刺激。④护士妥善加用约束用具，了解躁动发生的先兆，及时进行躁动评分并采取相应对策，对于躁动评分＞2分者[7]，遵医嘱使用药物镇静，进行镇痛有关的护理操作；对于烦躁、无法平静者，需与其充分沟通，耐心劝说及安慰，使其情绪平稳。⑤对于可拔管者，应避免一次拔出。拔管过程中为防止躁动发生可为患者佩带手腕约束手套，拔管后鼓励其自主咳嗽、咳痰，并适当叩背，指导其进行呼吸功能康复锻炼。（3）检查阶段（C）：每月需要护士长做好相应的质控工作，小组组长需做好每日监控工作，选择一名护士负责各班次的质量控制工作，分析当日躁动及不良事件发生的原因，对处理措施的合理性和规范性开展核查，积极查找新出现的问题。（4）处理阶段（A）：对检查期间出现的各类问题做好反馈工作，分析讨论实施流程，按照流程认真操作，没有解决的问题放入下一个PDCA循环，持续改进，最终达到预期效果。

1.4 统计指标

（1）苏醒期躁动程度。采用RASS镇静程度评估表（Richmond Agitation-Sedation Scale）[8]评价，评分标准：0 分：术后安静无躁动；1分：吸痰操作肢体躁动，予以安慰后改善；2分：无刺激情况躁动，企图拔除身上导管，需要制动；3分：反应强烈，需要多人强制制动；4分：有攻击性，有暴力行为。躁动发生率=1～4分的例数/总例数×100%。（2）不良事件及并发症发生率。（3）PACU滞留时间（术毕至Aldrete评分≥9，允许离开PACU的时间），睁眼时间（停药至自主睁眼或他人呼唤后睁眼的时间），意识完全恢复时间（停药至对答如流，感知力及认知力均恢复正常的时间）以及拔除气管导管时间（停药至气管拔管的时间）[9]。（4）总体满意度：自主设计调查表，满分为10分，≥9分为非常满意，7～8分为较满意，6～7分为一般，＜6分为不满意。以非常满意、较满意、一般的人数计算总体满意度。

1.5 数据处理

2 结果

2.1 两组躁动发生率及躁动程度比较

实施PDCA循环管理后，患者麻醉恢复期躁动发生率及躁动程度较实施前明显降低，组间比较差异有显著性（P＜0.05），见表1。

表1 两组躁动发生情况及程度比较[n（%）]

2.2 两组不良事件发生率比较

实施PDCA循环管理后，与躁动有关的不良事件发生率与实施前比较大大降低，组间差异有显著性（P＜0.05），见表2。

表2 两组不良事件发生情况比较（n）

2.3 两组术后复苏情况

实施PDCA循环管理后，术后PACU滞留时间、睁眼时间、意识完全恢复时间以及拔除气管导管时间均较实施前明显缩短，组间比较差异显著（P＜0.05），见表3。

表3 两组PACU滞留时间、睁眼时间、意识完全恢复以及拔除气管导管时间对比（±s，min）

表3 两组PACU滞留时间、睁眼时间、意识完全恢复以及拔除气管导管时间对比（±s，min）

对照组干预组158 160 t值P组别 意识完全恢复时间26.54±4.81 18.60±5.26 8.629＜0.05 n 睁眼时间27.84±6.12 18.03±6.92 12.712＜0.05拔除气管导管时间32.40±8.05 24.19±6.73 6.061＜0.05 PACU滞留时间50.06±4.27 32.85±3.22 24.927＜0.05

2.4 两组满意度比较

实施PDCA循环管理后，患者的满意度较实施前明显提高，组间差异显著（P＜0.05），具体见表4。

表4 两组满意情况比较（n）

3 讨论

3.1 PDCA循环管理可减少躁动和有关不良事件产生

全麻患者易受多种因素影响，出现程度不一的躁动及疼痛，且并发症发生风险较高，其中，多数患者会出现躁动，主要表现为狂躁、兴奋、拔管以及血压、心率升高，若处理不当，不仅影响术后恢复，而且会危及生命安全[10]。PDCA循环是近年来出现的一类新的管理手段，包括计划（P）、实行（D）、检查（C）、处理（A）几个步骤，可促进管理质量及效果提升[11]。已有研究证实PDCA循环管理在麻醉复苏期患者中的有效性及重要性，如揭国丽[12]的研究显示，PDCA循环管理能够有效降低麻醉复苏室气管脱落率，证实该管理方法具有显著的防气管脱落作用。张永洪等[13]认为，在围麻期管理中，引入PDCA循环可有效缩短患者术后复苏时间，降低疼痛程度及并发症发生率。本研究显示，实施PDCA循环管理后，患者术后复苏期躁动发生率及躁动程度较实施前明显降低，躁动相关的不良事件发生率较实施前明显降低，说明PDCA循环管理能减少躁动与各类不良事件出现，考虑原因可能是利用PDCA循环分析躁动产生的原因，之后制订相应方案，将管理工作分成几个阶段，使护理工作更加全面，及时发现工作中出现的问题，再进行相应处理，进而减少躁动及相关不良事件的发生，确保患者安全[14]。

3.2 PDCA循环管理可提升复苏效果

随着麻醉手段的不断进步和短效类麻醉药的应用，全麻后患者能较快苏醒，且苏醒质量有了显著提升，但恢复期依然会出现躁动等并发症，在一定程度上影响恢复质量。本次研究发现，干预组术后PACU滞留时间、睁眼时间、意识完全恢复时间以及拔除气管导管时间均较对照组明显缩短，说明PDCA循环管理可提升复苏效果。分析原因在于成立专业化小组，开展PDCA循环管理，结合躁动原因确定相应护理方案，严格按流程操作，针对护理工作中遇到的问题及存在的不足进行改进，纳入下个循环，有助于麻醉复苏效果的提升，使患者平稳渡过麻醉恢复阶段。

3.3 PDCA循环管理可提升患者满意度

患者满意度属于临床研究的热点问题，也是评价护理质量的重要指标。本次研究显示，患者对此护理措施的满意度较实施前明显提高（P＜0.05），与目前国内学者的研究成果相符。考虑原因可能是PDCA循环管理期间护士工作积极性得以调动，护理理念和行为有了明显变化，能充分结合患者需求以及病情，为其提供高质量的护理服务，逐渐从被动遵医嘱护理转变成积极主动参与护理，工作效率和能力显著提升，获得患者高度认可[15]。

总之，对麻醉恢复期患者实施PDCA循环管理，取得理想效果，能够有效促进患者术后恢复，降低躁动及相关并发症发生率，进而提高患者满意度。同时，也有利于提高护士的专业水平与综合素质，有利于医院未来发展。