远程医疗服务平台在医疗联合体内医务人员急性胸痛急救培训中的应用

周 丽，李德霞

（重庆医科大学附属永川医院，重庆 402160）

急性胸痛以急性冠脉综合征（ACS）为主要表现，尤其是以急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、主动脉夹层、肺动脉栓塞、非创伤性气胸为代表的心血管急危重症引起的心源性胸痛，具有发病急、进展快，致残率和致死率高的特点[1]。基层医务人员是实施急救的先行者，对急性胸痛患者及时正确地实施有效的急救处置，可提高急性胸痛患者的救治时效性和成功率，降低致残率和致死率[2-4]。目前，基层医务人员理论知识水平参差不齐，接受能力较差，基层医疗单位缺少高水平的培训师资队伍，而基层医疗人员紧缺，很难脱岗到上级医院参加规范的培训，导致急救水平普遍较低[5]。因此，急需加强基层医务人员急性胸痛急救知识和技能培训。我院为急性胸痛患者的救治和转运建立了规范、快速的绿色通道，急性胸痛协同救治体系对医疗联合体（简称医联体）内医院的首诊处置、转运、绕行上级医院手术等有一系列标准化的救治流程[6]。本文主要研究胸痛中心认证前（2020年4—9月）医联体内基层医务人员开展急性胸痛急救培训的效果，探讨急性胸痛急救培训对提升基层医务人员急救水平的作用。

1 资料与方法

1.1 资料

（1）培训对象。选择43家医联体内医院的264名医务人员作为培训对象。其中，男性142名，女性122名；平均年龄（28.53±3.21）岁；医师 148人（56.06%），护士 82人（31.06%），医技人员34人（12.88%）；中级及以上职称62人（23.48%），初级职称202人（76.52%）；本科及以上学历74人（28.03%），大专及以下学历190人（71.97%）；工作年限：20年及以上58人（21.97%）＞10～19年 92人（34.85%），10年及以下 114人（43.18%）。（2）患者资料。以我院《急诊胸痛患者登记目录》中的报表和胸痛中心云平台登记的病例报表为依据。研究组为培训后（2020年4—9月）由医联体内医院转入我院的急性胸痛患者150例，其中女性49例、男性101例，平均年龄（66.76±12.20）岁；急性心肌梗死患者31例。对照组为培训前（2019年4—9月）由医联体内医院转入我院救治的急性胸痛患者141例，其中女性44例、男性97例，平均年龄（64.32±15.70）岁；急性心肌梗死患者29例。对两组患者的年龄、性别、胸痛发作至就诊时间等各项资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.01）。

1.2 方法

1.2.1 成立培训小组 胸痛中心主要是为以急性胸痛为主要表现的心血管疾病患者提供快速、准确的诊断和治疗，需要整合院内院外资源，建立多学科协作模式[7]。因此，急需成立由医务科、信息中心、心内科、急诊科、血管外科、胸心外科、呼吸内科、消化内科、导管室、检验科等核心科室骨干人员组成的培训管理小组，管理办公室设在医务科，由医务科组织培训、考核、统计和培训结果分析。培训师资团队涉及多学科，胸痛中心讲师团包括冠心病专业组师资成员、肺栓塞专业组师资成员、主动脉夹层专业组师资成员和急救专业组师资成员。培训师资队伍主要由心内科、急诊科、血管外科、胸心外科、呼吸内科骨干组成，对医联体内医务人员实施培训。

1.2.2 制订培训方案（1）培训内容。根据急性胸痛协同救治体制对基层医联体内医务人员急性胸痛急救能力的要求确定培训内容，主要包括：①急性胸痛急救理论知识：基于区域协同救治体系胸痛中心的基本概念、胸痛中心的时间节点管理要求、急性胸痛快速转诊机制及联络方式、高危急性胸痛及ACS早期症状识别、心源性休克的诊治、典型STEMI心电图判读、STEMI的溶栓治疗、急性肺栓塞的诊治、急性心包填塞的诊治、不稳定性心绞痛的诊治、主动脉夹层的诊治、常见心律失常的心电图诊断、急性心肌梗死治疗指南。②急性胸痛急救技能：初级心肺复苏技能、发生ACS或心脏骤停的处理流程、急性心肌梗死的区域联合救治中基层医疗机构对急性胸痛的现场处理及转运流程、胸痛危重症抢救流程等。

（2）培训时间。由培训小组制订培训计划，由胸痛中心管理办公室委员确定最终培训方案，培训周期为2020年4—9月，共6个月，每两周进行一次培训，每次90～120分钟，共13次，理论培训10次，技能培训3次。

（3）培训方法。运用我院购置的广州视臻信息科技有限公司的MAXHUB会议平板操作系统，以PPT、视频、在线示范与讲解的形式进行远程理论授课和技能培训。通过“重医附属永川医院胸痛中心救治网络微信群”在线提问与疑难解答、急性胸痛患者处理案例上传、教师点评、培训课件与视频回看、学员自学等方式进行培训。

（4）评价指标和方法。①急性胸痛急救理论知识：比较培训前后基层医务人员胸痛相关理论知识考试成绩。医院购买医学电子书包系统，医师在手机上下载App，培训教师集体出题，题型有单选题、多选题、填空题，共50道题，满分100分。将试卷导入医学电子书包题库，设置考试开放时间，发放考试码，学生输入考试码在开放时间内进行线上答题。②急性胸痛急救技能：通过调取胸痛中心数据平台由非PCI网络医院转诊的急性胸痛患者资料，对比培训前后救治急性胸痛患者的关键时间节点：首次医疗接触到完成首份心电图的时间（FMC-to-ECG）、首次医疗接触到导丝通过的时间（FMC-to-B）、急救现场远程传输心电图至胸痛中心的比例、非PCI医院转诊的STEMI患者绕行急诊和CCU直达导管室的比例、网络医院溶栓后患者24小时内早期造影的比例。分析FMC-to-ECG（月平均时间<10 min）、FMC-to-B（<120 min）、远程传输心电图（>30%）、绕行急诊和CCU直达导管室（>50%）、溶栓后早期造影（>75%）的达标率[8]。

1.2.3 问卷调查 通过查阅胸痛中心建设标准和咨询胸痛中心认证专家，自行设计问卷。内容包括培训教学资源、师资水平、教师态度、培训方式、培训时间、培训效果等。培训后运用问卷星发放问卷了解医务人员对培训的评价，分为一般、较满意、很满意3个选项。收回有效问卷264份，有效回收率为100.00%。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料以数值和百分比（%）表示，采用χ2检验。P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后成绩比较

培训后急性胸痛急救理论知识考试成绩明显高于培训前，差异有统计学意义，见表1。

表1 培训前后成绩比较（±s，分）

表1 培训前后成绩比较（±s，分）

n培训前培训后264 264 t值P急性胸痛急救理论知识62.35±8.71 86.24±14.52 8.621<0.01

2.2 培训前后转诊的急性胸痛患者关键时间节点比较

培训后，首次医疗接触到完成首份心电图的时间（FMC-to-ECG）较培训前明显缩短，达到国家胸痛中心认证标准（月平均时间<10 min）；网络医院转至本院实施PCI的STEMI患者首次医疗接触到导丝通过的时间（FMC-to-B）较培训前明显缩短；急救现场远程传输心电图至胸痛中心的比例、非PCI医院转诊的STEMI患者绕行急诊和CCU直达导管室的比例、网络医院溶栓后患者24小时内早期造影的比例较培训前显著提高，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 培训前后转诊的急性胸痛患者关键时间节点比较

2.3 医务人员对培训的评价

医务人员对培训总体评价较好，对教学资源、师资水平、教师态度、培训方式、培训效果满意，见表3。

表3 医务人员对培训的总体评价（n=264）[n（%）]

3 讨论

3.1 有助于提高基层医务人员急性胸痛急救能力

基层医务人员在急性胸痛急救方面存在以下问题：（1）对急性胸痛的识别和鉴别诊断能力较差，存在漏诊、误诊或诊断不及时的情况，导致致命性的严重后果。（2）多种原因导致急性胸痛患者治疗延迟，急性胸痛治疗不规范，存在治疗不足和不及时的情况。对于急性胸痛患者而言，“时间就是心肌，心肌就是生命”[9]，抓住急性胸痛患者治疗的黄金时间是关键。（3）非PCI医院缺乏规范的接诊、转诊、处置急性胸痛患者的流程，导致治疗延误，致使急性心肌梗死患者不能及时接受PCI手术治疗，严重影响患者预后。基层医务人员在急性胸痛患者早期救治方面存在很大问题，急需提高急救能力。

院前急救可以早期对急性胸痛患者进行评估、鉴别诊断、针对性处理，为胸痛患者的治疗争取时间[10]。有研究表明[11-13]，规范的院前急救能在疾病的早期诊断、改善早期心肌细胞缺血程度等方面提供帮助，显著提高急性心肌梗死患者的治疗效果。可见，提高基层医务人员急性胸痛鉴别诊断能力和应急救治能力可以提高急性胸痛的治疗时效性与有效性，降低患者死亡率，改善临床预后。因此，加强基层医务人员急性胸痛急救技能培训刻不容缓。

培训和教育是胸痛中心建设的核心[14]，尤其是对医联体内医务人员的培训。对医联体内医务人员进行培训，能提高其急性胸痛患者诊治能力和上下联动快速反应协同救治体系的联动性，从而快速识别、及时转运和有效衔接。本研究数据显示：加强基层医务人员急性胸痛急救技能培训缩短了FMC-to-ECG时间，培训后月平均时间<10 min的达标率为66.67%；缩短了FMC-to-B时间，培训后<120 min的达标率为90.30%；提高了急救现场远程传输心电图至胸痛中心的比例，培训后远程传输心电图比例>30%的达标率为78.67%；提高了非PCI医院转诊的STEMI患者绕行急诊和CCU直达导管室的比例，培训后绕行比例>50%的达标率为64.50%；提高了溶栓后患者24小时内早期造影的比例，培训后的早期造影>75%的达标率为77.33%。重视基层医务人员急性胸痛急救能力培训，有助于对急性胸痛患者的识别和诊断，快速启动联合救治机制，提高基层医疗机构急性胸痛患者转运率[15]。其中，FMC-to-B时间的缩短能缩小坏死心肌面积，改善患者预后。

3.2 有利于提高医联体内医务人员急性胸痛急救培训效果

医联体与胸痛中心的建设均是“一托N”的网络合作模式[16]，医联体是指一所三级医院联合周围区域内的所有基层医疗单位，组成的医疗联合体。胸痛中心是以一所具备急性胸痛救治能力的医院（可实施PCI手术的综合性医院）为中心，将院前急救、基层医疗机构作为一个整体联合建立区域协同救治体系，对患者实施医联体内区域协同救治。加强医务人员培训，提高其快速诊断急性胸痛的能力，快速、正确转运患者。

受时间和地理因素影响，基层医务人员很难参加统一的线下培训，因此，不能保证培训的及时性和完成度。为了解决这一问题，我们建立远程网络培训平台，通过网络培训急救相关知识，打破了时间和空间的限制，基层医务人员不影响工作就能完成培训和考核，还能充分利用上级医院的优质教学资源，达到与上级医院同质化的培训目的。建立医联体内区域医疗协同救治微信群，将遇到的问题与患者的救治情况及时进行反馈，让医务人员参与进来，从而提高救治能力。

本次调查结果显示，大部分医务人员对培训评价较好，93.56%的医务人员对运用远程医疗服务平台实施线上培训的效果表示满意，对急性胸痛急救技能掌握得较全面，认为此种培训方式能够达到与线下培训同质的效果。

3.3 远程医疗教育有助于提升区域医联体内的整体医疗服务能力

随着科学技术的不断发展与进步，远程医疗服务也在蓬勃发展，使得医学教育的方式方法变得更加便捷[17]，除了能利用上级医院优质的教学资源以外，还能紧跟现代医学快速发展的步伐，及时更新和掌握最前沿、最先进的医学知识与专业技能。可见，远程医疗服务平台是促进优质医疗资源辐射基层的便捷途径[18]，在提升区域医疗服务能力中具有很大优势。

运用远程医疗服务平台进行线上培训能充分利用上级医院的优质教学资源，是提高培训质量的关键，基层医疗机构缺乏优秀的教学师资队伍，利用远程培训，可以共享上级医院高水平的师资。在培训过程中，教师精心制作教学课件和教学视频，通过远程医疗服务平台传输，学员可在线实时听讲、后期回看、观摩和评议，可以选择协作培训、自主学习、在线示范和讨论等多元化的方式，还可以反复学习，提高自身急救能力。

医联体主要是以三级公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升，实现互相协作、共同发展的目标，最终使区域医疗服务能力得到提升[19]。依托远程医疗服务平台，打造基于“互联网+”的“远程医疗+教学+培训”的医联体服务模式，能有效提升医联体内基层医疗单位的服务能力[20]。

综上所述，通过远程医疗服务平台进行远程医学教育对提升基层医务人员急救水平效果显著，得到医务人员的广泛认可，培训效果良好，值得进一步研究和推广。