重症监护病房急性脑梗死病人败血症发生情况及相关因素分析

李新梅，徐秋燕，彭利文

脑血管疾病是威胁人类生命和健康的常见内科疾病，也是导致我国成年人死亡的首要原因[1]。急性脑梗死是脑血管疾病的常见类型，约占所有脑血管疾病的80%[2]。急性脑梗死病人病情严重，机体免疫力低下，加之侵入性操作、误吸等因素影响，进一步增加了治疗难度[3]。败血症是由于致病菌进入血液循环并大量生长繁殖导致的全身感染性疾病[4]。重症监护病房收治的急性脑梗死病人败血症发生率较高，败血症也是导致急性脑梗死病人病情恶化、多器官功能衰竭甚至死亡的重要原因[5-6]。本研究分析我院重症监护病房急性脑梗死病人发生败血症感染部位和病原菌特点，探讨败血症发生的危险因素，为临床有效干预、减少重症监护室急性脑梗死病人败血症的发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月—2020年2月我院重症监护病房收治的急性脑梗死病人164例，其中男103例，女61例，年龄39～79(64.7±9.2)岁。所有病人均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]制定的急性脑梗死诊断标准，并经颅脑CT或MRI检查确诊。纳入标准：年龄>25岁，<80岁；发病至入院时间<48 h；临床资料完整。排除标准：出血性脑血管疾病；颅脑创伤所致脑梗死；本次发病前已发生败血症；住院时间>48 h；发病前接受免疫抑制剂治疗；心、肝、肾等脏器严重功能障碍或恶性肿瘤、自身免疫系统疾病；需手术治疗的大面积脑梗死。

1.2 方法 收集病人临床资料，包括年龄、性别、合并内科疾病[高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)]情况、吸烟史、意识障碍、预防性应用抗生素情况、侵入性操作(气管切开、气管插管、鼻饲胃管、留置尿管等)等。吸烟为每日吸烟≥1支，持续时间≥6个月。入院时应用急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)[8]评估病人病情程度，APACHEⅡ包括年龄、生理指标、严重器官系统功能不全或免疫损害3个部分，最高71分，评分越高提示病情越严重。应用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[9]评定神经功能缺损程度，总分为42分，评分越高提示神经功能缺损越严重。应用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)[10]评定病人神志状态，评分为0～15分，评分越低提示昏迷程度越严重。

1.3 实验室检查 入院后次日抽取病人清晨空腹静脉血，检测血液常规分析指标、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)。应用美国Biolog公司生产的GEN Ⅲ Omnoilog型全自动微生物鉴定分析系统进行病原菌鉴定。

1.4 败血症诊断 病人存在急速发生的寒战、高热等临床症状，伴有黄疸、贫血、肝脾肿大，皮肤黏膜有瘀点；白细胞计数和中性粒细胞计数增多[11]。

2 结 果

2.1 急性脑梗死病人败血症发生情况和病原菌分布 164例急性脑梗死病人发生败血症97例(败血症组)，未发生败血症67例(对照组)，败血症发生率为59.1%。97例急性脑梗死病人发生败血症的主要病原菌为铜绿假单胞菌(23.71%)、肺炎克雷伯菌(18.56%)、大肠埃希菌(13.40%)、鲍曼不动杆菌(10.31%)等革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌(11.34%)等革兰阳性菌等。详见表1。

表1 97例合并败血症的急性脑梗死病人病原菌分布情况

2.2 败血症组和对照组临床资料比较 败血症组合并糖尿病率、合并COPD率、预防性应用抗生素率、意识障碍发生率和侵入性操作率均高于对照组(P<0.05)，APACHEⅡ、NIHSS、GCS评分、中性粒细胞计数、血清CRP水平均高于对照组(P<0.01)，红细胞计数、血小板计数均低于对照组(P<0.01)，差异均有统计学意义；两组年龄、性别、病灶部位、吸烟史、高血压、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、Hcy比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 败血症组和对照组临床资料比较

2.3 急性脑梗死病人发生败血症的多因素Logistic回归分析 以重症监护室收治的急性脑梗死病人是否发生败血症为因变量(发生败血症=1，未发生败血症=0)，将表2中差异有统计学意义的指标作为自变量(有糖尿病=1，无糖尿病=0；有COPD=1，无COPD=0；有预防性应用抗生素=1，无预防性应用抗生素=0；有意识障碍=1，无意识障碍=0；有侵入性操作=1，无侵入性操作=0。APACHEⅡ评分、NIHSS评分、GCS评分、中性粒细胞计数、CRP均为实测值)，多因素Logistic回归分析结果显示：糖尿病、COPD、预防性应用抗生素、意识障碍、侵入性操作、APACHEⅡ、NIHSS评分、GCS评分、中性粒细胞计数、CRP均为重症监护室收治的急性脑梗死病人发生败血症的影响因素。详见表3。

表3 重症监护室急性脑梗死病人发生败血症的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

重症监护室收治的脑梗死病人常病情较重，机体免疫力低下，病原菌感染风险较高，易合并败血症[12]。败血症的发生加速了急性脑梗死病人病情恶化，治疗难度增加，病人死亡率显著升高[13]。本研究纳入164例重症监护室急性脑梗死病人，败血症发生率达到59.1%，与相关研究结果[14]一致，病人主要感染病原菌铜绿假单胞菌(23.71%)、肺炎克雷伯菌(18.56%)、大肠埃希菌(13.40%)、鲍曼不动杆菌(10.31%)等革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌(11.34%)等革兰阳性菌等，治疗中根据病原菌属性，针对性选择抗生素可提高疗效。

本研究对可能引起急性脑梗死病人败血症的相关因素进行Logistic回归分析，结果显示：糖尿病、COPD、预防性应用抗生素、意识障碍、侵入性操作均为重症监护室收治的急性脑梗死病人发生败血症的影响因素。糖尿病病人体内高血糖状态是病原菌良好的培养基，同时高血糖增加血浆渗透压，抑制中性粒细胞对病原菌的吞噬作用，有利于病原菌大量繁殖，促进严重感染和败血症的发生[15]。COPD病人肺顺应性差，巨噬细胞吞噬功能减弱，呼吸道分泌物不易咳出，清除病原菌功能下降，在重症急性脑梗死病人长期卧床或气管插管等刺激下，易产生或加重肺部感染[16]。有研究显示，合并COPD的急性脑梗死病人败血症发生率较未合并COPD的急性脑梗死病人增加了6.569倍；意识障碍病人呼吸运动减弱，排痰能力显著下降，同时机体抵抗力下降明显，气道内分泌物排出不畅增加了肺部感染的风险，同时败血症发生风险也增加了8.526倍[17]。预防性应用抗生素易导致菌群失调，增加机体感染风险，是败血症发生的影响因素[18]。侵入性操作是重症监护室收治的急性脑梗死病人救治过程难以避免的，但气管切开、气管插管等机械操作可直接破坏气管和支气管黏膜的屏障功能，降低其对分泌物的清除能力，并可能将外界病原菌带入体内，增加败血症的发生风险[19]。

本研究结果显示，APACHEⅡ、NIHSS评分、GCS评分均为急性脑梗死病人发生败血症的影响因素，与相关研究结果[20]一致，表明病人入院时病情、神经功能缺损状况和神志状态均影响急性脑梗死病人发生败血症，可能与病人病情、神经功能缺损状况、意识障碍情况越严重，其发生误吸概率也越高，同时机体抵抗病原菌感染的能力低下有关。本研究结果显示，中性粒细胞计数是败血症发生的影响因素，脑梗死发生后血脑屏障遭到破坏，血液中性粒细胞进入脑组织，并向损伤区域游离、聚集，聚集的中性粒细胞释放大量蛋白水解酶，进一步破坏血脑屏障，促进多种炎性因子到达病变区域，加重机体炎症反应，增加败血症发生风险[21]。CRP是机体应激反应程度和感染程度的指标，其血液含量增加提示机体炎症反应明显[22]，败血症发生风险较高。

综上所述，重症监护室急性脑梗死病人败血症发生率高，主要致病菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌等，糖尿病、COPD、预防性应用抗生素、意识障碍、侵入性操作、APACHEⅡ、NIHSS评分、GCS评分、中性粒细胞计数、CRP是重症监护室急性脑梗死病人败血症发生的影响因素，在临床诊治中应注意干预上述因素，降低败血症发生率，改善病人预后。本研究不足之处在于纳入病例数量有限，且为单中心临床研究，今后研究应扩大样本量，进一步验证本研究结论。