脑梗死病人血浆脂蛋白相关磷脂酶A2、Toll样受体4水平及临床意义

张彩宁，杨图广，赖妙嫦

急性脑梗死后造成的脑损伤发病机制复杂，部分病人神经症状呈进行性发展，而进展性脑梗死进一步增加病人死亡率及远期致残率，造成不良结局，严重影响病人生命健康[1]。目前该病尚无有效的治疗手段，早期预防显得十分重要，因此，需要寻找预测脑梗死病情进展的有效生物学指标。有研究显示，脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)与动脉粥样硬化脑梗死发生有关，且与病变严重程度呈正相关[2]。脑缺血后引起炎性细胞聚集，上调细胞致炎因子[3]，Toll样受体4(Toll like receptor 4，TLR4)作为炎性受体类型，在介导机体炎性损伤中发挥着重要作用[4]。有研究显示，病人发生脑梗死后血浆TLR4水平明显升高，可能参与脑梗死的发生过程[5]。基于上述研究推测Lp-PLA2、TLR4可能对脑梗死的病情进展具有一定的预测价值。本研究通过检测稳定性脑梗死病人和进展性脑梗死病人血浆Lp-PLA2、TLR4水平，分析两者与进展性脑梗死的关系，旨在评估两者预测脑梗死的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年3月—2019年3月在我院接受治疗的脑梗死病人179例，年龄51～78(63.53±10.78)岁。纳入标准：发病72 h入院；符合第四届全国脑血管病学术会制定的脑梗死诊断标准；入院后接受CT或MRI检查确诊；病人入院资料完整。排除标准：脑梗死造成脑出血或脑卒中；无症状脑梗死、腔隙性脑梗死、动脉炎性脑梗死等；因凝血功能异常造成的脑梗死；周围血管疾病。另选取同期在我院体检的90名健康者作为对照组，其中男56名，女34名，年龄50～77(62.82±9.53)岁，均无脑血管病史，影像学检查无脑梗死。

1.2 病例分组 根据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分对入院后脑梗死病人神经功能缺损情况进行评定[6]，发病72 h内神经功能缺损情况加重，且第3天NIHSS评分较第1天增加≥2分为进展性脑梗死；症状无明显变化，第3天NIHSS评分较第1天增加<2分为稳定性脑梗死。

1.3 研究方法

1.3.1 临床资料收集 收集病人人口学信息、合并症、既往病史。入院次日抽取静脉血，检测血液相关指标包括总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇( low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、白细胞计数(WBC)、空腹血糖(fasting blood sugar，FBG)水平，检测仪器为au680全自动生化检测仪(美国Beckman公司)；采用尿酸氧化酶法检测血液尿酸(uric acid，UA)水平；采用RAC1800自动凝血分析仪(Raito公司)检测血液纤维蛋白酶原(fibrinogen，FIB)水平。

1.3.2 酶联免疫吸附法(ELISA)检测血液Lp-PLA2、TLR4水平 Lp-PLA2的ELISA检测试剂盒购自重庆中元生物科技有限公司；TLR4检测试剂盒购自上海一研生物科技有限公司。结果严格按照试剂盒说明书判读。

2 结 果

2.1 进展性脑梗死组和稳定性脑梗死组临床资料比较 进展性脑梗死组和稳定性脑梗死组性别、年龄、高血压、吸烟、冠心病、TG、TC、LDL-C、UA、FIB比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。进展性脑梗死组糖尿病人数、WBC、FBG水平均高于稳定性脑梗死组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。详见表1。

表1 进展性脑梗死组和稳定性脑梗死组临床资料比较

2.2 脑梗死病人与对照组血浆Lp-PLA2、TLR4水平比较 脑梗死病人血浆Lp-PLA2、TLR4水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。进展性脑梗死组血浆Lp-PLA2、TLR4水平均高于稳定性脑梗死组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 脑梗死病人与对照组血浆Lp-PLA2、TLR4水平比较(±s)

2.3 进展性脑梗死影响因素的Logistic多因素回归分析 以进展性脑梗死为因变量，将糖尿病、WBC、FBG、Lp-PLA2、TLR4纳入Logistic回归分析，结果显示，FBG、Lp-PLA2、TLR4是进展性脑梗死的影响因素(P<0.05)。详见表3。

表3 进展性脑梗死影响因素的Logistic多因素回归分析

2.4 血浆Lp-PLA2、TLR4水平预测稳定性脑梗死的诊断价值 ROC曲线分析显示，Lp-PLA2、TLR4对稳定性脑梗死病人与对照组有较高的区分能力。Lp-PLA2预测稳定性脑梗死的AUC为0.781[95%CI(0.714，0.838)]，灵敏度为75.27%，特异度为74.44%；TLR4预测稳定性脑梗死的AUC为0.767[95%CI(0.698，0.826)]，灵敏度为72.22%，特异度为71.11%。详见图1。

A B

2.5 血浆Lp-PLA2、TLR4水平预测进展性脑梗死的诊断价值 ROC曲线分析显示，Lp-PLA2、TLR4预测稳定性脑梗死与进展性脑梗死有较高区分能力。Lp-PLA2预测进展性脑梗死的AUC为0.847[95%CI(0.791，0.894)]，灵敏度为73.26%，特异度为82.80%；TLR4预测进展性脑梗死的AUC为0.885[95%CI(0.865，0.905)]，灵敏度为 81.40%，特异度为 89.94%。详见图2。

A B

3 讨 论

进展性脑梗死是脑梗死的常见类型之一，发病机制较复杂，认为与高血糖、感染、血管狭窄等因素有关[7]。本研究结果显示，FBG为影响进展性脑梗死发生的重要因素，高血糖的脑梗死病人发展为进展性脑梗死的风险较高。相关研究显示，进展性脑梗死发病率占脑梗死的20%～40%，病人入院治疗后病情呈进行性加重，40%的病人发病数天内出现神经功能恶化，致残率、致死率较高，临床治疗较困难[8]。脑梗死主要结合头部影像学、临床表现等进行诊断，然而影像学检查需10～24 h才能确诊病灶情况，目前缺少高效、快速的诊断学方法。

Lp-PLA2为磷脂酶超家族成员之一，主要由巨噬细胞分泌，在氧化低密度脂蛋白介导的促炎症反应和动脉粥样硬化形成过程中发挥着重要作用[9]。有研究显示，颈动脉粥样硬化斑块病人血浆Lp-PLA2水平高于健康人群，血浆Lp-PLA2水平与颈动脉粥样硬化斑块内新生血管呈正相关，可作为临床评估颈动脉斑块易损性的指标[10]。有学者认为，LP-PLA2在预测动脉粥样硬化方面具有较高的灵敏度和特异度，可作为临床预测动脉粥样硬化指标之一[11]。Wei等[12]研究显示，Lp-PLA2活性升高与急性脑梗死的发生和复发有关。本研究结果显示，脑梗死病人血浆Lp-PLA2水平高于对照组，提示Lp-PLA2上调可能是脑梗死发生的原因之一。根据病人神经功能缺损情况脑梗死分为稳定性脑梗死和进展性脑梗死，结果显示进展性脑梗死病人血浆Lp-PLA2水平高于稳定性脑梗死病人，提示Lp-PLA2水平升高可能与脑梗死病人病情进展有关。由于进展性脑梗死病人病情较严重，因此，进行早期准确诊断，控制疾病进展，对降低致死率、改善脑梗死病人预后十分重要[13]。基于两者血浆Lp-PLA2水平差异，推测Lp-PLA2在稳定性脑梗死、进展性脑梗死诊断中可能具有一定的价值，ROC曲线分析显示Lp-PLA2预测稳定性脑梗死、进展性脑梗死病人与对照组具有一定区分能力，且Lp-PLA2预测稳定性脑梗死的AUC为0.781，灵敏度为75.27%，特异度为74.44%；预测进展性脑梗死的AUC为0.847，灵敏度为73.26%，特异度为82.80%。提示Lp-PLA2对稳定性脑梗死、进展性脑梗死均具有较高的鉴别价值。

TLR4是哺乳动物中常见的Toll样受体之一，主要在血管内皮细胞、单核细胞中表达。有研究显示TLR4在中枢神经系统中有表达，脑组织发生炎症损伤后，激活TLR4发挥促炎性作用[14]。脑梗死发生后脑组织血液循环较差，供氧不足，造成血管内皮通透性增高，凝集巨噬细胞、淋巴细胞等，进一步扩大炎症反应，使TLR4得到充分表达[15-16]。相关研究显示，脑梗死后病人单核细胞TLR4水平升高，且促炎性因子水平明显升高，推测TLR4在介导脑缺血炎性损伤中具有重要作用[17]。本研究结果显示，脑梗死组血浆TLR4水平高于对照组，提示TLR4上调可能参与脑梗死发生。进一步对不同类型脑梗死病人TLR4分析发现，进展性脑梗死病人血浆TLR4水平高于稳定性脑梗死病人，提示TLR4水平升高可能参与脑梗死病人病情进展。Logistic回归分析发现，TLR4是影响进展性脑梗死发生的因素，TLR4高表达的脑梗死病人发展为进展性脑梗死风险较高。基于两种类型脑梗死病人血浆TLR4水平存在差异，推测TLR4在预测稳定性脑梗死、进展性脑梗死具有一定的临床价值。ROC曲线分析显示TLR4预测稳定性脑梗死的AUC为0.767，灵敏度为72.22%，特异度为71.11%；预测进展性脑梗死的AUC为0.885，灵敏度为 81.40%，特异度为 89.94%，提示TLR4对稳定性脑梗死、进展性脑梗死均具有较高的鉴别价值。

综上所述，脑梗死病人血浆Lp-PLA2、TLR4水平显著升高，提示其可能对脑梗死具有较高的诊断价值，且Lp-PLA2、TLR4在稳定性脑梗死、进展性脑梗死病人中存在差异，是影响稳定性脑梗死发展为进展性脑梗死的因素，对稳定性脑梗死、进展性脑梗死的诊断具有一定价值，推测Lp-PLA2、TLR4可能是诊断脑梗死的生物学标志物。由于本研究纳入样本量有限，今后需扩大样本量进一步进行验证，以提供充分的论据。