真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减治疗慢性心力衰竭阳虚水泛证的临床研究

吴紫阳，孙 静，杨 君

慢性心力衰竭是各种类型心脏病导致心功能不全的一种心脏循环障碍综合征，是心血管疾病的终末期表现和主要死因，指心脏收缩和舒张功能障碍，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足[1]。随着年龄增加，慢性心力衰竭患病风险快速增长，70岁以上人群患病率升至10%以上。尽管现代医学对心力衰竭的治疗手段日益更新，有了较大的进展，但心力衰竭病人死亡数量仍不断增加。阳虚水泛证是心力衰竭病人的危重证型，在西药常规治疗心力衰竭阳虚水泛证的临床疗效不理想，病人生活质量较难恢复。有研究显示，在西药常规治疗基础上予以中医辨证论治，能明显改善病人临床症状和生活质量[2]。本研究观察真武汤合葶苈大枣泻肺汤治疗慢性心力衰竭阳虚水泛证的临床研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2019年10月黑龙江中医药大学附属第一医院收治的中医辨证为阳虚水泛证的慢性心力衰竭病人80例，按照随机数字表法分为治疗组与对照组。治疗组40例，男21例，女19例；年龄48～74(58.45±5.71)岁；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级：Ⅱ级27例，Ⅲ级13例。观察组40例，男23例，女17例；年龄47～75(57.35±5.37)岁；NYHA心功能分级：Ⅱ级29例，Ⅲ级11例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 心力衰竭诊断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[3]。主要标准：夜间阵发性呼吸困难，颈静脉怒张，肺部啰音，心脏扩大，急性肺水肿，第三心音奔马律，肺静脉压增高>1.57 kPa，循环时间>25 s，肝颈静脉反流征阳性。次要标准：踝部水肿，夜间咳嗽，活动后呼吸困难，肝大，胸腔积液，肺活量降低至最大肺活量的1/3，心动过速(心率≥120次/min)。同时存在2个主要标准或1个主要标准加2个次要标准，即可诊断为心力衰竭。

1.2.2 中医诊断标准 阳虚水泛证符合《中药新药临床研究指导原则》证候分型标准。主证：心悸、喘促或不得卧，咳吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷；次证：烦躁汗出，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸水、腹水；舌脉：舌质淡暗，苔白水滑，脉细促或结代[4]。符合慢性心力衰竭现代医学诊断标准，同时具备主证至少2项，次证1项或以上，并结合舌象、脉象，即可诊断。

1.3 纳入标准 符合上述心力衰竭诊断标准；NYHA心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级；年龄45～75岁；近期未使用影响临床疗效的药物；病人自愿加入本研究，明确研究目的，并能完成治疗全过程，且病人或家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 肝、肾功能障碍；合并严重心律失常、房室传导阻滞、梗阻性心肌病；患有精神疾病；各种原因致使服药中断。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予常规西药治疗方案，包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、血管扩张剂和洋地黄类药物，必要时给予吸氧、抗感染、强心对症处理。根据病人病情变化及时调整治疗方案。疗程为14 d。

1.5.2 治疗组 在对照组基础上加用真武汤合葶苈大枣泻肺汤治疗，组方：别附子15 g，白术20 g，白芍15 g，茯苓20 g，葶苈子15 g，桂枝10 g，生姜10 g，大枣10 g。根据病情随证加减，气虚者加党参、黄芪；痰湿者加法半夏、瓜蒌、薤白；血瘀者加三七粉、川芎、丹参。水煎煮取300 mL，每日1剂，分早晚两次温服。疗程为14 d。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分 根据《中药新药临床研究指导原则》[5]评定中医证候积分，将两组治疗前后心悸、喘促、疲倦乏力、面肢浮肿、胸闷(痛)、少尿、畏寒肢冷等症状进行量化分级(舌脉不纳入积分标准)，无为0分，轻度为2分，中度为4分，重度为6分。中医证候疗效积分评定标准，显效：主证、次证基本或完全消失，治疗后证候积分为0分或减少≥70%；有效：治疗后证候积分减少≥30%；无效：治疗后证候积分减少<30%；加重：治疗后积分超过治疗前积分。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.6.2 心功能指标 比较两组治疗前后左室射血分数(LVEF)和血浆N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)变化。

1.6.3 心功能疗效 评定两组治疗前后NYHA心功能分级，比较心功能改善情况，显效：心力衰竭临床症状和体征完全消失或明显缓解，各项检查明显改善或心功能改善≥2级；有效：心力衰竭临床症状和体征部分缓解，各项检查有所改善或心功能改善≥1级；无效：心力衰竭临床症状和体征未见好转，各项检查无改善或心功能改善<1级；恶化：心力衰竭临床症状和体征加重，心功能恶化≥1级。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.6.4 生活质量 采用基于中国文化的改良明尼苏达心力衰竭生存质量量表(C-MLHF)[6]对病人入院时及出院后1个月生活质量进行评定，量表包括28个条目，每条有6个选项(0～5分)，总分140分。0分表示不受影响，1分表示受较小的影响，5分表示受较大的影响[5]。得分越高提示病人生活质量越差。

2 结 果

2.1 两组中医证候积分疗效比较 治疗后，治疗组中医证候积分总有效率为82.50%，对照组为67.50%，治疗组中医证候积分疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组中医证候积分疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组治疗前后LVEF及NT-proBNP水平比较 治疗后，两组LVEF较治疗前均升高，NT-proBNP较治疗前均降低(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。详见表2。

表2 两组治疗前后LVEF及NT-proBNP水平比较(±s)

2.3 两组心功能疗效比较 治疗组心功能总有效率为87.50%，对照组为65.00%，治疗组心功能改善优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组心功能疗效比较 单位：例(%)

2.4 两组治疗前后C-MLHF评分比较 治疗前，两组C-MLHF评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组C-MLHF评分均较治疗前下降，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组C-MLHF评分比较(±s) 单位：分

3 讨 论

心力衰竭是心脏病终末期综合征的主要表现。随着现代医学技术发展，心力衰竭发病机制逐渐明确，为临床治疗提供了科学依据。目前，常规多采用镇静、吸氧、利尿、强心、扩张血管、减少静脉回流、抗炎、皮质激素、氨茶碱等治疗，可稳定病情发展，控制心力衰竭发病频率，缓解病人生理痛苦，发挥一定的治疗作用。由于心力衰竭病情复杂，涉及的系统及器官较多，常规西药治疗疗效无法令人满意，不能起到“治本”的效果，且病人对药物依赖性强，易出现耐药反应，治疗安全性不高。

心力衰竭在中医古籍中虽无明确病名，但根据症状散在于心悸、胸痹、心痛、喘证、水肿、心水、痰饮等病中。心力衰竭最早见于《备急千金要方·心脏门》。张艳等[7]研究显示，心悸、烦躁、气喘、水肿等症状与现代医学心力衰竭的临床表现类似。中医学认为，慢性心力衰竭多因气候变化，感受外邪、情绪激动、饮食不节、过度劳累等原因导致，这些致病因素互相影响加重病情。慢性心力衰竭病位在心，涉及肺、脾、肾、肝、肾，重者五脏皆病，阴阳俱虚。基本病机为本虚标实、虚实夹杂之证[8]。不论是心阳虚衰日久累及于肾，还是肾阳虚衰不足以温阳心阳，表现为心肾阳虚、阳虚水泛之证。故治疗上应注意标本虚实，分清缓重。《证治准绳》记载：“若心气不足，肾水凌之，逆上而停者，必折其气，泄其木，补其阳。”

本研究根据慢性心力衰竭的病因病机及发病特点，针对阳虚水泛型病人给予真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减治疗。本方主要由制附子、桂枝、白术、茯苓、葶苈子、白芍、生姜、大枣等制成。其中制附子辛甘、大热，温肾补火助阳，化气行水，又可温煦脾土，温运水湿，故为君药，现代药理研究表明，附子具有强心、镇痛、保护心肌细胞、抗心律失常、抗炎的作用[9]。白术味苦、甘，性温，利水燥湿、健脾益气，苓术相配则健脾之力大增，可恢复脾土治水之力，配伍附子以大补元阳，寒湿得化[10]；茯苓甘、平，利水渗湿，健脾宁心，既能改善心悸、失眠的症状，又可与附子相配，加强温阳利水的功效[11]；葶苈子味辛性寒，上行入肺，肃肺宣气，以折其气，既能泻肺平喘，又可利水消肿，三者共为臣药，合用则健脾泻肺利水而不伤正。佐以白芍养血柔肝利阴，泄其肝木，肝之气机顺畅，在上可使心气通畅，肺气宣降如常，在下使脾气健运，肾气开阖有度，合苓术以使水湿从小便而出，又可防止姜附过于温燥；桂枝辛甘性温，温通经脉、助阳化气，《长沙药解》记载其善解风邪，最调木气，合生姜以助附子回阳救逆，温阳散寒，合苓术以化气利水，合葶苈以下气平喘；生姜辛温，与附子合用则回阳救逆之力大增，可助桂枝以温阳散寒，助茯苓、白术、葶苈子以宣散水气，大枣甘温安中，顾护胃气，以养脾土。两方合用共奏温阳健脾利水、泻肺下气平喘之功。相关研究显示，白术具有增强脾胃功能、利尿的作用及保护心肌、抗凝血、降血脂、抗氧化等活性；茯苓具有利尿、镇静、免疫及胃肠功能影响的作用，其有效成分茯苓素能促进机体水盐代谢、改善心肌运动；葶苈子具有改善血管功能，正性肌力，负性心率，增加冠状动脉流量，增加心排血量，止咳、利尿的作用；白芍提取物能明显延长心肌缺氧动物存活时间，增加心肌营养性血流量，拮抗由垂体后叶素造成的急性心肌缺血；桂枝具有扩张血管、降压、利尿、抗凝、降脂等作用，增加冠状动脉血流量，改善冠状动脉循环，是温通心阳、推动血行的重要中药[12-15]。

本研究结果显示，治疗组中医证候疗效优于对照组，心悸、喘促、乏力、胸闷(痛)、水肿、少尿、畏寒肢冷等阳虚水泛证症状改善明显，提示采用真武汤合葶苈大枣泻肺汤治疗阳虚水泛型慢性心力衰竭可有效改善临床症状，其温阳利水的作用机制可能与兴奋下丘脑-垂体等系统以温肾阳，抑制心肌细胞凋亡等以温心阳；通过调节渗透压和水通道蛋白以利水有关[16]。LVEF及NT-porBNP作为判断心功能的重要指标，反映慢性心力衰竭的严重程度。血浆NT-porBNP主要来源于心室，其浓度与心室扩张程度成正比。慢性心力衰竭病人血浆NT-porBNP水平逐渐升高，认为是临床诊断慢性心力衰竭的一个稳定而敏感指标[17]。LVEF可直接反映心脏泵血功能，心室重构是慢性心力衰竭基本的发病机制，随着长期压力和容量负荷增加，通过心肌细胞和胶原纤维网络变化改变心室结构和功能，从而引起代偿心脏负荷增加。由于心脏代偿能力有限，长期超负荷运转将转入失代偿期。心肌细胞受到不同程度缺氧和缺血，心脏收缩和舒张功能逐渐减弱，导致心室重构[18]。本研究结果表示，治疗组LVEF及NT-porBNP改善情况均优于对照组，提示茯苓、桂枝及葶苈子具有较强的利水渗湿、通调水道的功效，参与肾素、醛固酮、血管紧张素和脑钠肽的调节，抑制交感神经激活，拮抗醛固酮对水的再吸收[19]，发挥改善体内水代谢、减轻心脏前后负荷、改善心室血泵功能，进而改善病人心功能。相关研究显示，真武汤加减能改善心室重塑，缓解心肌肥厚，增加心排血量，回缩心腔，扩张血管，抗心肌缺血以达到治疗心力衰竭的目的[19-20]。

综上所述，对慢性心力衰竭阳虚水泛证病人进行辨证施治，在西医常规治疗基础上配合真武汤合葶苈大枣泻肺汤可提高病人中医证候疗效、LVEF及降低NT-proBNP水平，改善心功能及临床症状，提高生活质量。