间位室性早搏致间歇性心室预激的心电图表现五例分析

李兴杰 祁晖

例1 女性,64岁。临床诊断:急性胰腺炎;高血压病。心电图见图1。全部心搏分为5种:①窦性心搏伴典型心室预激R1～3、5～10、13～17、20):频率75～83次/分,PR 间期0.10 s,QRS波起始部见Δ 波。ST-T 呈继发性改变。R5预激程度及ST-T 较其它心搏显著一些;②间位室性早搏(简称室早)(R4、11、18):宽大畸形,插入两窦性心搏之间出现,联律间期0.36～0.40 s:③窦性心搏经房室结下传(R12):间位室早后出现,PR 间期0.18 s,QRS波形态呈不完全性右束支传导阻滞(IRBBB)型,Δ 波消失;④窦性心搏伴房室结下传(R19):间位室早后出现,PR 间期0.28 s,QRS波形态呈IRBBB 型,Δ 波消失。诊断:①窦性节律;②间位室早;③间歇性心室预激;④IRBBB。

图1 心电图梯形图中,弧线为旁道传导;直线为正路传导,说明见正文

例2 女性,55岁。临床诊断:心肌炎。心电图见图2。全部心搏分3种:①窦性心搏伴心室预激(R1、2、5、6、9～12、15):频率63次/分,PR 间期0.08 s,QRS波起始部见Δ 波,ST-T 呈继发性改变;②间位室早(R3、7、13):宽大畸形,插入两窦性心搏之间出现,联律间期0.46 s,其前无相关的P波;③窦性心搏伴正常QRS波(R4、8、14):间位室早后约0.60 s出现,其前有相关的窦性P 波,PR 干扰性延长约0.22 s,Δ波消失,QRS波形态正常。诊断:①窦性节律;②间位室早;③间歇性心室预激。

图2 心电图说明见正文

例3 女性,49岁。临床诊断:高血压病。心电图见图3,前后两部分系同一次常规ECG 检查中的非连续片段。全部心搏分为3种:①窦性心搏伴心室预激(R1、2、6～8、12):频率71次/分,PR 间期0.08 s,QRS波起始部见Δ 波,ST-T呈继发性改变;②间位室早(R3、9):宽大畸形,插入两窦性心搏之间出现,联律间期0.50 s,其前无相关的P波;③窦性心搏伴正常QRS(R4、5、10、11):间位室早后的2次窦性心搏,其RR 间期(R3～R4与R4～R5;及R9-R10与R10-R11)分别为0.48与0.84 s,其前有相关的窦性P波,PR 间期0.16 s,Δ波消失,QRS波形态正常。ST:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V4～V6导联下移0.05 m V。诊断:①窦性节律;②间位室早;③间歇性心室预激;④ST 改变。

图3 心电图说明见正文

例4 女性,76岁。临床诊断:冠心病。心电图见图4。窦性节律(频率60～65次/分)伴间位室早(R5;联律间期0.44 s,宽大畸形,其前无相关的P波);有趣的是:间位室早前窦性心搏(R1～4)皆伴心室预激(PR 间期0.06 s,QRS波起始部见Δ波),而间位室早后的一系列窦性心搏(R6～10),皆PR 间期延长至0.12 s,Δ 波消失,QRS波形态正常。诊断:①窦性节律;②间位室早;③间歇性心室预激。

图4 心电图说明见正文

例5 女性,74岁。临床诊断:冠心病。心电图见图5。图中A、B两部分均系同一次动态心电图记录中的非连续片段,B较A 晚1 h 22 min。全部心搏分为3 种:①窦性心搏伴正常QRS波(R1、2、5、6、9、10):频率63 次/分,PR 波0.18 s,QRS波 形 态 正 常,时 间0.06 s,ST:Ⅱ、Ⅲ、aVF,V6导 联 下 移0.05～0.10 m V;T:Ⅱ、Ⅲ、a VF,V5、V6导联负正双向;②间位室早(R3、7):宽大畸形,插入两窦性心搏之间出现,其前无相关的P波;③窦性心搏伴心室预激(R4、8;11～13):A 图仅见于间位室早后;B图连续出现。PR 间期0.08 s,QRS波起始部见Δ 波,STT 呈继发性改变。诊断:①窦性节律;②间位室早;③间歇性心室预激;④ST-T 改变。

图5 心电图说明见正文

讨论 间歇性心室预激虽非少见(约见于50%的预激综合征者[1]),但间歇性心室预激图形由间位室早所致者并不多见。

Josephson认为间歇性心室预激的产生与以下因素有关[1]:①旁道存在3或4相阻滞;②房室旁道的不应期延长或存在超常传导;③因房性早搏、室早或房性快速心律失常引起了前向性或逆向性隐匿性传导;④房性早搏引起长不应期旁道的裂隙现象。

图1～4的心室预激消失考虑与间位室早形成的隐匿性逆向传导有关。图2之R4、8、14皆系紧随室早下传的窦性心搏,因遭遇室性激动在旁道隐匿性逆传形成的有效不应期受阻,故激动仅沿正路下传心室,使QRS 波形态正常。待R5、9、15下传时,旁道隐匿性逆传所形成的有效不应期业已结束,故QRS波形态再度呈现心室预激特点。图3、4的正常心搏连续2或多次出现,其产生与前一个正常心搏在激动心室时,沿旁道隐匿性逆传形成新的不应期,致其后1个乃至多个激动在旁道下传时遭遇了前一次激动隐匿性逆传产生的不应期,形成所谓正路与旁道间的“蝉联现象”有关。

例5之图5A 中,除紧跟间位室早的R4、8呈现心室预激外,余窦性心搏的QRS波形态皆正常。可能与室性的过早除极导致了旁道不应期的一过性缩短(peeling back即回剥现象)及/或正路不应期的一过性延长有关[2]。例1 中,R5预激程度加重,考虑由正路传导减缓(R12);R19 的PR间期显著延长,考虑由正道传导减慢,不排除改经慢径路传导的可能,也验证了旁道“全或无”的电生理特性。

间歇性心室预激需要与房内传导延缓、加速性房室传导、经旁道的传导延缓引起的不显著心室预激相鉴别。

图1～4中的宽QRS-P-窄QRS序列还需与室性激动伴反复心搏相鉴别,鉴别要点是,反复心搏中,窄QRS前可见较窦性P波提前的逆行P 波,且可形成代偿间期。而间位性室早后的P波系按窦性规律如期出现的直立窦性P 波,其后不形成代偿间期。