Koch三角三维重建下射频消融改良房室结慢径路对房室结折返性心动过速的疗效观察

卢勇 程晖

房室结折返性心动过速(AVNRT)被认为是局限于心房Koch三角区域内与房室结相关的折返性心律失常。房室结的慢径路多位于Koch三角的近三尖瓣隔瓣侧,射频消融房室结慢径路区域可以改变其传导特性,使之无法与快径路之间构成折返,进而达到治疗该心律的目的。本研究采用EnSite三维标测系统,精细地构建Koch 三角解剖模型后,在冠状窦(CS)口前方与三尖瓣隔瓣之间寻找典型的慢径路电位,然后进行射频消融,可以高效安全的治疗AVNRT。

2019年1月至2019年10月期间,在浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科因阵发性室上性心动过速行心内电生理检查和射频消融的患者共52人,其中AVNRT 患者共28例(慢快型26 例,慢慢型1 例,快慢型1 例),年龄13～80岁,平均(54.0±16.7)岁,男性15例,女性13例,合并高血压病5例;合并糖尿病2例;合并冠心病1例;左室射血分数:0.67±0.06,所有患者在进行电生理检查前均停用抗心律失常药物5个半衰期以上。患者经局部麻醉后穿刺右侧股静脉,分别置入6F十极CS电极,6F二极右室电极和6F四极His电极,同步记录体表及腔内电图。分别行心房和心室分级递增刺激和程序刺激,排除室房旁道,诱发心动过速后发放His束不应期室性早搏进行鉴别诊断并明确AVNRT 的类型。

当AVNRT 诊断明确后,撤出His电极,经右股静脉置入SR0 Swartz鞘管,将温控消融导管置入右房,在EnSite-Nav X 三维系统下构建包括CS口前庭部在内的Koch三角,明确His束、三尖瓣环隔瓣侧位置,在建立的Koch三角三维模型上(图1),标测CS口与三尖瓣隔瓣之间区域,寻找慢径路电位(局部可见分裂的小A 波,其中第二个A 波呈现为晚于CS口A 波的高频电位),设置消融温度55～60 ℃,功率20～30 W,针对标测的慢径路电位进行消融,如30 s内未出现交界性心律则停止放电,重新调整消融导管头端,沿着三尖瓣环向前或向后移动2 mm,重新寻找靶点,直至消融过程中出现交界性逸搏、窦房结交替或频率＜150 次/分的交界性心律。若出现房室传导阻滞(AV 明显延长)、室房阻滞(VA 延长)或＞150次/分以上的快速性交界性心动过速,立即停止放电。完成消融后行程序刺激诱发,并静脉滴注异丙肾上腺素再次刺激诱发,以不能诱发心动过速,且不出现2个及以上的房室结回波为消融终点。

图1 采用左侧＋左前斜体位消融所呈现的三维图像

28例均在Koch三角三维模型上找到CS口前缘的慢径路电位,首次放电消融时均出现典型的结性心律,无需反复寻找可以出现结性心律的消融靶点。所有患者均成功进行房室结慢径改良,手术时间(64.6±24.0)min;X 线曝光时间(7.8±4.7)min;X 线曝光量(44.5±30.8)mGr。术中及术后均无PR 间期延长、房室传导阻滞及其他相关并发症发生。经过平均(10.9±3.3)个月随访,无患者复发心动过速。

讨论 房室结位于肌性房室隔斜坡的右房一侧,位于Koch三角区的顶端,由CS 口、Todaro腱和三尖瓣环所包围。沿着三尖瓣和二尖瓣环的右后延伸支和左后延伸支并介导慢径路传导。快速径路的基质不太明确,可能由房室结和上间隔房组织(也可能包括左间隔组织)之间的可变连接组成[1]。超高密度多电极标测显示AVNRT 期间的快速通路具有可变的逆行激活模式;在大多数情况下,出口定位于右房前间隔(67%),但也在中隔(17%)和下中隔(11%)[2]。所以在消融过程中超过CS口水平极易损伤到房室结快径路。

典型的AVNRT(慢快型)通路是以右后延伸支作为顺行慢径路,这个就解释了通过靶向CS口和三尖瓣环之间的右下房间隔(在右下延伸区域)消融AVNRT 的高成功率。在Yamaguchi等[3]的一项研究中表明:Koch 三角和CS 口的大小在解剖学上有相当大的差异,但慢径电位记录位点总是从HBE最低记录位点(SP-HIS)分布到Koch三角的中间或底部,因此CS口的前缘和前上缘有时是突出的慢径路电位的部位,这通常是成功的消融部位。

在消融过程中His及CS定位对消融的安全性有明确的指导作用,消融过程中应尽量贴近CS口前缘与三尖瓣隔瓣间进行。在我们的研究中,首先构建精确的Koch三角模型,标测His电位,明确CS口前庭和三尖瓣隔瓣位置,然后在CS口前缘与三尖瓣隔瓣之间寻找慢径路电位,可以明确标测的慢径路电位与His位置关系,避免消融部位过高损伤房室结及His束标测消融过程中采用左侧位的体位,可以充分暴露出Koch的全貌(尤其是从CS口至三尖瓣环的基底部),相比较右前斜体位而言,右前斜体位往往会与消融导管出现重叠,不利于消融时的观察。通过精准的Koch三角三维模型,容易稳定的定位慢径路电位区域,研究中所有患者均一次性找到可以出现结性心律的靶点位,不需要反复寻找靶点,所有患者均快速有效的进行了房室结慢径路的改良。