腋静脉穿刺在心脏起搏介入术中的应用*

李月 孙绒 陶四明

经锁骨下静脉途径植入起搏器导线操作简单、成功率高,但易引起“锁骨下挤压综合征”,电极导线磨损、断裂,气/血胸等严重并发症,而腋静脉途径可明显减少这些并发症的发生[1]。有研究表明,在多变量分析中,与锁骨下穿刺相比,腋静脉穿刺导线并发症发生率的相对风险降低了49%[2]。由于腋静脉穿刺的独特优势,逐渐得到电生理专家的青睐。由于腋静脉解剖结构及体表缺乏明显定位标志,目前临床应用的腋静脉穿刺方法多种多样,总结其发展历程或文献报道,大致包括以下几种方法:体表解剖定位法(盲穿法),X线透视下骨性标志法,造影引导法,超声引导法等。由于盲穿法操作简便,不需要其他辅助设备协助,可减少X 线摄入、造影剂过敏及肾损伤等风险,是目前腋静脉穿刺的主要发展方向。笔者重点介绍常见由影像引导到盲法穿刺演变过程及相关方法学细节。

1 影像引导法

1.1 体表解剖定位法 1987年Nichalls[3]通过尸体解剖找到可靠的体表标志后最先报道了腋静脉途径作为静脉穿刺进入较大中心静脉的一种可供选择的途径。1993 年Magney等[4]基于体表解剖标志,以胸骨角中心与肩胛骨喙突连线B线的中外1/3 D 点作为进针点,针尖指向胸锁关节与肩锁关节连线A 线的中内1/3点(C点),与皮肤成30°～45°穿刺进针,用拇指向下按压1～2 cm 以保护锁骨下肌肉和肋间韧带(图1)。此方法可避免锁骨下挤压综合征,但体表定位复杂,难以掌握。

图1 Magney体表定位法[4]

1.2 造影引导法 1992年Higano等[5]首次报道通过静脉造影指导进针途径完成锁骨下和腋静脉穿刺。在X 线透视下通过套管针在肘静脉快速注入造影剂,根据腋静脉显像,以45°～70°行腋静脉穿刺,针尖不超越第一肋骨(图2)。国内段徐等[6]也应用此方法获得较好成效。此方法成功率高,对腋静脉入路的接受度具有决定性作用,但存在造影剂过敏和肾损害的风险,增加患者治疗费用。

图2 造影引导法[5]

1.3 X 线透视骨性标志定位穿刺法 1992 年Byrd[7]首次提出X 线透视下使用放射性骨标志物进行腋静脉穿刺,后来被推荐为一种有效、安全的锁骨下静脉穿刺替代方法。近期Squara等[8]的一项前瞻性研究——无静脉造影的X 线透视法:局麻后,从胸三角沟水平线略低于喙突内侧作5 cm 皮肤切口,并向下伸到胸大肌表面行腋静脉穿刺。X 线透视下将穿刺针尖端放在锁骨下方的第一肋骨的中间,以60°～90°进针,直至戳到第一肋骨,注射器在负压下缓慢抽出,直到进入静脉为止。此法与头静脉穿刺比较,两种方法在成功率和安全性方面均具有可比性,而腋静脉组中获得静脉通路的时间和整个过程的时间明显缩短。此研究中所有操作者在没有任何腋静脉穿刺经验前提下完成,说明腋静脉穿刺易于掌握,此方法较体表定位法穿刺成功率高,可有效减少血气胸等并发症的发生,但患者和操作者需暴露在X 线下。

1.4 超声引导法 1995年Fyke[9]提出用简单的Doppler引导下的腋静脉穿刺技术。Mattia等[10]研究报道超声引导腋静脉穿刺成功率高、并发症少。该技术可直接看到腋静脉,操作准确,并发症少,成功率高,但需要特殊仪器设备及专业操作技术人员,增加患者经济负担。

2 盲穿法

1999年Belott[11]通过改良Byrd和Magney的方法提出腋静脉盲穿法,此法由于高成功率引起关注。2006 年再次对此方法进行改良:穿刺针在喙突水平平行于胸三角肌间沟内侧1～2 cm 处以45°角进入胸大肌,行进过程中逐渐增加穿刺针与胸壁的角度,在X 线透视下保证针尖触及第一肋骨后,负压状态逐渐回退穿刺针,抽出静脉血证实穿刺成功(图3)[12]。2016年Federico等[13]提出改良Belott盲穿法,该方法的解剖标志不仅是第一前肋,而且先于第二前肋的身体表面,使得更水平的入路避免了锁骨和第一肋骨间的挤压。此方法不需要特殊仪器设备及造影剂,穿成功率高。此后,许多国内外专家也反复进行腋静脉盲穿法的尝试和研究,取得较好成效。

图3 Belott盲穿法[11]

2006年王龙等[14]提出胸三角内侧尖定位穿刺法:用拇指确定胸三角内侧尖,在内侧缘3 cm 处,针尖朝向内侧尖,以30°～45°角用局麻针试穿,穿出静脉血后确定方向,沿确定的方向穿刺进针。在此基础上,吴再涛等[15]、Mehrotra等[16]也进行了类似研究,用三角肌间沟作为体表标志进行穿刺,简化了腋静脉穿刺步骤,其解剖定位更易触及,穿刺成功率较前增高。

徐玮玮等[17]提出改良腋静脉盲穿法:先确定锁骨中内1/3点,确定静脉进针点(A 点):锁骨中内1/3 点向外15 mm;皮肤穿刺进针点(B点):A 点下外侧3～5 cm 处。依据皮肤穿刺点作起搏器囊袋皮肤切口,从B 点进针,穿刺针由下往上朝向A 点方向并平行于胸壁小角度进针,回退少许穿刺针并逐渐增大进针角度,持续负压进针直到回抽出静脉血即穿刺成功。该方法以锁骨中内1/3点为腋静脉定位体表标志,穿刺成功率相对较高。

Jiang等[18]对腋静脉重新进行临床定义:以锁骨为分界线,锁骨下静脉在穿入锁骨下方前成为腋静脉段。并在一项前瞻性非随机研究中,在连续600例接受起搏器植入的患者中,比较陡针(60～90°)和浅针(10°)穿刺的腋静脉盲穿技术:陡针技术是对Belott盲穿法的改进:穿刺前先做一个皮肤切口并制作囊袋,如Belott的先前研究所述,在喙突水平平行于胸三角肌间沟内侧2 cm 处以60°角进针穿刺腋静脉(图4)。对于浅针技术,首先创建水平囊袋,将针头从锁骨下部的内侧凹槽向锁骨的内侧四分之一至内侧三分之一插入,并与皮肤成10°角进行穿刺(图5)。随后将针推进,直到吸出静脉血。结果显示浅针穿刺较陡针穿刺的成功率高、穿刺时间短。在1年的随访中,这两种方法均未导致术中气胸或锁骨下挤压综合征,陡针穿刺组仅发生1例可逆性臂丛神经损伤[19]。本研究表明,浅针盲法穿刺成功率高,可重复性好。陡针穿刺时,与身体表面呈60°角,气胸发生率相对较大;起搏导线和腋静脉之间的插入角过大使得导丝插入血管难度或导丝离心性方向走行可能性增大;另外操纵起搏导线顺畅性下降。浅针法静脉穿刺使用的是第一根肋骨的外缘,紧接在锁骨下缘下方,可作为放射学的标志。穿刺时,针头方向相对于锁骨几乎是固定的,将气胸风险降到最低,且低角度有助于反复进行探索性穿刺。

图4 陡针穿刺图示[18]

图5 浅针穿刺图示[18]

张俊蒙等[20]提出新的“盲法”腋静脉穿刺术:先确定肌间沟走行,沿肌间沟取一直线为A 线;食指置于胸骨上窝,用拇指沿锁骨向外滑动,达锁骨第一转折处,取其内缘为a点;经a点画一条与A 线平行的直线为B线;沿B线向下取一点为b点,而b点即为穿刺进针点(a、b距离为4 cm 左右);局麻后,注射器和穿刺针与A 线和B线平行,先以α角度负压进针,直至顶住锁骨遇阻;回撤穿刺针约1 cm,加大角度,以β角负压轻轻进针,有暗红色血液抽出提示穿刺成功(图6、7示)。此方法重点为“两线＋两点”(“两线”即肌间沟线(A 线)和与其平行的B线,“两点”是沿锁骨向外第一转折处内缘的a点和在B线上的b点),穿刺角度α和β可受患者体型和ab距离影响:胖者角度加大,瘦者角度减小,ab距离越长角度适当变小,距离越短则角度增加。此方法仅通过体表标志进行腋静脉穿刺,成功率高,可重复性强。

图6 新的“盲法”腋静脉穿刺术[20]

图7 刺针与水平面角度示意图

赵鹏等[21]提出了锁骨中内1/3交点作为唯一体表定位点的简易体表定位法(盲穿法):确定锁骨中-内1/3点为体表定位点,穿刺针尖位于标志点锁骨下沿,针尾偏向身体外侧并与矢状长轴形成夹角约45°,针尾即为体表穿刺进针点。自体表穿刺点进穿刺针,与胸壁呈30°～45°负压进针(体胖者可加大角度),穿刺深度不超过针体4/5(约5 cm)或针尖触及第一肋骨,若不成功回撤穿刺针至皮下稍调整方向,直至穿刺成功(图8)。此方法仅以锁骨中-内1/3交点作为唯一的体表定位点,减少锁骨下挤压综合征及气胸风险,人体锁骨解剖标志明显,无需其他解剖标志,基本不受患者体型影响。

图8 简易体表定位法图示

3 小结

随着起搏技术的开展,无论是新植入还是更换起搏器电极导线,合理选择并成功构建起搏器电极植入的静脉入路是手术成功的关键[22]。由于腋静脉穿刺的独特优势,被越来越多的电生理医生采用,目前经腋静脉途径植入起搏器电极已证实其安全有效性,值得在临床上推广应用。综上所述不同的腋静脉穿刺方法及定位方法,均是源于文献方法结合个人经验反复尝试并改良。由于目前尚无比较不同腋静脉入路技术的随机试验,也没有根据当前的心脏起搏指南提出适应证,因此,心脏植入电子装置植入的最佳血管穿刺方法尚不确定[23]。由于腋静脉走行无明显体表定位标志,许多方法采用各种各样的定位或引导方法,增加患者损伤及经济成本,腋静脉盲穿法由于不需要特殊仪器设备,穿刺方法简便,是目前腋静脉穿刺的主要发展方向。目前已有多种腋静脉穿刺方法应用于临床,综合其特点,多以体表单点或线定位或体表明显解剖标志定位,根据患者体型可适当调整穿刺角度。综上穿刺方法,选择简单体表定位将成为腋静脉盲穿法的探索方向,目前已有不需要任何辅助设备且穿刺成功率高、重复性好的腋静脉盲穿方法,各中心根据各自经验和条件选择合适的穿刺方法。