山西省某三甲医院基于PDCA的临床路径覆盖率管理实践*

李玲，李建涛，殷巨军，高雪娟，孙雪松，赵霞，张艳芳

(1.大同市第三人民医院，山西省大同市 037006； 2.山西医科大学管理学院，太原市 030001)

自2009年开展临床路径试点至今已有10多年的时间，作为新医改的重点内容，国家一直大力推进临床路径，虽然总体趋势持续向好，但由于各省市基础条件不同，医院发展水平、管理理念及重视程度存在差异，临床路径没有统一的运行管理模式，导致各地临床路径实施效果存在差距[1]。许多医院开展临床路径较为被动，入径病种少，覆盖率低。

PDCA循环包括计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和处理(Action)4 个步骤。PDCA循环每转动一周就实现一个或几个具体的目标，使质量水平上一个新台阶。通过周而复始的循环，在不断发现、解决问题的过程中，进行持续质量改进，形成质量的阶梯式螺旋上升[2]。近年来PDCA循环被应用到医疗管理的多个领域，许多医院将PDCA循环与临床路径结合，应用于医院临床路径管理实践。大同市第二人民医院自2017年1月开始制定并实施3年3个周期的PDCA循环管理和持续改进机制，探讨PDCA应用于临床路径覆盖率管理的实践价值，现将经验介绍如下。

1 问题、目标和计划(P)

1.1 医院临床路径开展基本情况

大同市第三人民医院(以下简称“我院”)为公立三级甲等综合医院，1958年建院，编制床位1 000张，员工总数1 865人。自2009年全国启动临床路径试点，开始临床路径的探索，成立了临床路径实施小组、临床路径指导评价小组和临床路径管理委员会。我院从2015年完成临床路径信息化建设，为配合国家推行DRGs付费做准备，2017开始大力推进临床路径工作，截至2020年12月，临床路径管理病种数、覆盖率位居山西省第一。

1.2 管理现状和存在的主要问题

临床路径是公立医院改革的重要内容之一，国家卫生健康委出台相关文件要求，到2015年末，三级综合医院不少于15个专业60个病种开展临床路径管理，临床路径管理的病例数达到全院出院病例数的50.00%[3]。从2010开始临床路径试点，2015年全院临床路径病种数60个，覆盖率仅为22.84%，2016年为30.10%，覆盖率未达到国家50.00%的要求。职能科室与临床科室共同商讨，通过根因分析梳理出目前医院覆盖率低的原因(见图1)。

图1 临床路径实施不到位的根因分析图

1.3 管理目标

结合我院实际，创新路径管理模式，鼓励科室扩大入径病种数量，制定新的路径表单，灵活开展临床路径，提高患者覆盖率，努力将全院临床路径覆盖率达到并维持在80.00%以上。

1.4 提高计划

临床路径的顺利实施需要多部门、多专业人员共同参与[4]，良好的团队合作是路径成功实施的基本保证。在开展PDCA推进临床路径管理实施前，医院重新组织完善了临床路径的管理架构，成立以一线医护人员为主的集中CP项目小组，由分管院长担任组长，组织发动全院利用PDCA对各临床科室的临床路径执行情况进行管理。制定有效可行的目标蓝图，明确职责和分工，经过多次临床路径管理委员例会讨论论证，并对预期结果进行分阶段详细描述及规划，制定多方位、多学科全面协作联动促进制度。为保证临床路径高质量地开展，临床路径管理委员会重新修订《临床路径管理办法》，明确规范并全面培训路径的开发流程、申请资料、文本格式等。结合前3年度的疾病谱及各项医疗指标，参考国家下发的临床路径文本，建立各个科室的个性化目标管理，并设立年度目标，制定严格而可操作的考核标准，每月进行全院公示，督促科室发挥基础作用。

从2017年开始实施第一轮PDCA循环管理，以一年一个周期循环，到2019年完成第三轮循环。在整个PDCA循环管理过程中，结合医院现状查找问题、制定目标、确定方案，针对实施过程中的问题逐一制定对策，采取改善与改进措施，上个循环出现的或没有解决的问题带入下一个循环，推进覆盖率的不断提高。

2 管理措施和具体做法(D)

2.1 优化考核方案，提高培训力度

医院层面优化临床路径专项考核体系，将开展工作之初以奖励为主，逐渐转变为日常管理并与绩效考核挂钩。对于临床路径管理实施中存在的问题、不足，包括抗生素比例、辅助类用药管理、耗材应用情况等重点关注内容。设立绩效鼓励，根据信息系统提取的监控数据，对与临床路径相关的医疗质量、医疗效率、医疗费用等多项指标，进行实时监控，细化到每位医生和医疗组，评估覆盖率完成情况，每月公示实施和考核情况。

加大培训力度，建立院科两级培训制度，提高临床医师对路径的认可度，消除其抵触情绪。定期举行全院医师大会和临床路径推进会，对科主任、护士长进行临床路径管理知识的培训，对一线医护人员进行临床路径基本技能的培训，对参与评价人员进行评价方法和结果分析等方面的培训[5]。针对覆盖率落后的科室，针对性地进行科内专题培训，帮助其分析原因，制定提高方案。

2.2 筛选病种，修订文本，增设分支路径

由于患者的就医选择，临床路径管理的病种中简单病和常见病占有相当大的比例，但我院同时是三级综合医院，疑难复杂病种也较为常见，如仅仅将简单常见病种纳入临床路径管理，很难大幅度推进临床路径管理工作。我院大胆突破临床路径病种的思维限制[6]，引入DRGs付费制度理念并对临床路径病种进行重新评估，除简单病种外，部分复杂疑难病种也纳入临床路径管理。

临床路径文本需要在使用过程中反复修订优化，不能一蹴而就。医院以国家2016年底下发的1 010个病种文本为参考，根据收治的病种特点和诊疗习惯制定符合医院实际情况的文本表单。将表单中的诊疗项目进行归类，分为必选项目、不须项目和可选项目。删除不须项目，保留必选项目，分析可选项目的价值意义，根据诊疗情况和病情进行选择[7]，对文本中的重点难点项目，进行分析讨论。临床医生更多关注手术方法、诊治技术等的进展，对于药学、营养、康复、护理的最新进展及要求了解不透彻、不全面，通过多学科专家组，把各学科最先进的知识整合到临床路径中，为路径的前期、后续管理及完善提供基础保障。

建立多级分支路径管理流程，治疗过程中可进行路径的跳转[5]。对于入院时诊断不明确或者病情复杂的病种，共同研究制定分支路径、筛查路径，如急性胆囊炎可做保守治疗和手术治疗两个分支路径，急性胰腺炎可做轻中症、重症两个分支路径，在治疗过程中可根据患者病情变化进行路径的选择跳转。针对腹腔镜下胆囊切除术治疗方式又制定了日间手术一日文本和常规治疗多日文本，可以根据不同患者不同病情自由选择。有些患者入院时病情不明确，根据症状制定了发热、头晕、腹痛等筛查路径。对于入院时诊断不明确的患者可进入相关筛查路径，完成各项辅助检查，进行疾病的确诊和分型，为正式纳入路径管理做好准备工作。

2.3 优化工作流程，完善信息系统

优化医疗工作流程。临床路径的实施需要全院多部门的紧密配合、相互协作，流程是否顺畅非常关键，通过修订相关流程，细化职责分工，确保路径的每一个环节都能顺畅，实施团队的每一位成员都能做到快速响应。

全面完善临床路径信息系统。由信息科、医务科、软件公司、临床医生代表一起研究探讨，对临床路径表单的维护、审核、应用、质控等环节重新进行了梳理设计和深度开发[8]，不断完善信息化建设，建立起一个界面友好、结构合理、智能化强的临床路径信息系统，方便医师操作。增加临床路径过程环节质控，当医师漏开了、开错了、多开了医嘱时，系统都会提醒医师变异，能有效控制医师在整个流程中的主要诊疗活动，有助于保证临床路径的实施质量。

3 检查评估和数据分析(C)

病种是临床路径管理的基本单元，国家要求三级医院以收治危重、疑难复杂病种为主，临床路径的实施必须与之相适应[9]，才能扩大覆盖率，提高临床路径的实施规模。医院在推进PDCA循环前期，对全院出院患者的病种分布、数量进行分析评估，首先将数量大、治疗过程相对简单的病种纳入临床路径管理，修订路径文本，再根据疾病顺位，结合DRGs疾病诊断分组，不断扩大病种管理范围，逐步将部分疑难、复杂病种也纳入管理。2016—2019年临床路径管理病种数的统计分析结果显示(见图2)，在未实施PDCA循环的2016年，进入临床路径管理的病种数仅有86个，自2017年开始进行首轮PDCA循环管理，病种数快速增加到392个，与2016年相比，增长幅度为355.81%；到2019年经过三轮的PDCA循环，病种数量达到770个，囊括了绝大多数的临床常见病种。说明我院利用PDCA循环进行扩大临床路径管理病种数的实践工作推进效果良好。

图2 医院2016—2019年临床路径管理病种数

覆盖率是临床路径实施规模的重要表现，临床路径管理的患者数越多，覆盖率越高。文献研究显示，北大人民医院2017年临床路径覆盖率为93.4%[9]，浙江省台州医院2017年3月的临床路径覆盖率为52.17%[10]，华西医院为国家疑难重症中心，无严重并发症、合并症的患者仅占全部出院患者的14.50%，2015年全院覆盖率在14%～17%波动，2016—2017年该院经过两轮PDCA循环推进，覆盖率提高到34.70%[11]。与北大人民医院、华西医院、台州医院相比，我院虽然也是三级综合医院，但医院规模与疑难重症患者比例都远低于上述医院。数据分析结果显示，在未实施PDCA循环管理的2016年，全院临床路径覆盖率仅为30.10%，通过首轮PDCA循环，2017年的覆盖率提高到63.42%，达到国家要求50%的及格线，继续实施PDCA循环，2018年增长到86.03%，到2019年经过三轮PDCA循环，覆盖率提高到89.42%(见图3)。我院通过PDCA循环有效扩大了临床路径的覆盖率，与国内同类型三级医院相比，覆盖率处于相对较高水平。

图3 我院2016—2019年临床路径覆盖率

4 反馈处理和持续改进(A)

临床路径在实施过程中存在一系列的影响因素和问题，在PDCA推进临床路径持续改进的过程中，需要将存在的影响因素和问题考虑在内，并逐一解决，Action 中有一个环节就是将此轮PDCA遗留的问题转入下一个循环进行改进。如2017年第一轮PDCA循环后，全院覆盖率显著提高，但变异率也在大幅攀升，影响了临床路径的实施质量。因此，在2018年开始新一轮的PDCA循环之前，针对变异问题制定了PDCA的变异管理环，与覆盖率环同时进行，形成了相互制约、相互补充的综合推进管理模式。

5 讨论

PDCA循环是医院常用的质量管理工具，PDCA循环的实施能促使医护工作者由被动接受检查转变为主动参与管理，及时发现关键问题，积极推动流程优化管理，提高精细化管理水平，对提高医院竞争力具有重要意义[11]。

我院作为国内普通三甲医院，与华西医院、协和医院等国内大型三甲医院相比规模偏小，疑难危重病例相对较少，更有利于临床路径的推广和实施。但研究发现，临床路径管理中仍面临一些共性问题，如信息化建设，功能完善的信息系统是临床路径顺利开展的基础，已有研究发现[12]，许多医院推进临床路径的最大瓶颈是信息系统建设，良好的信息系统不仅能减少医护人员的工作负担，更是推进临床路径精细化管理必不可少的基础条件；还有入径病种选择问题，为了提高覆盖率，将部分不适合入径的病种强行入径引发较大变异，这样既增加了医生负担，也不利于患者的治疗，还增加了医疗成本。医院应当以科学的考核机制引导临床科室开展临床路径，杜绝“一刀切”的考核方式，入径病种管理需根据工作实际动态调整，通过PDCA循环不断总结经验、分析不足，建立科学的评价体系[13]，促进临床路径管理科学持续的发展。