单孔与三孔电视胸腔镜肺叶切除和淋巴结清扫术治疗早期非小细胞肺癌临床对比研究

刘国华

河南新乡同盟医院胸外科 新乡 453800

非小细胞肺癌(Non-small cell lung cancer，NSCLC)为胸外科的常见病，病因与遗传、职业、吸烟、电离辐射等因素有一定相关性。典型的临床表现为低热、咳嗽、胸部胀痛、痰中带血、气促。术前CT或MRI等影像学检查、支气管镜病理学检查、肺穿刺活检，以及术中冰冻病理学检查，均是临床常用的检查手段，有助于对早期(Ⅰ、Ⅱ期)NSCLC患者做出诊断[1]。对早期NSCLC患者，应实施肺叶切除和淋巴结清扫术，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)是目前临床治疗NSCLC的标准术式[2]。但对采用单孔与三孔VATS，目前还处于探索和完善过程中[3]。基于此，本研究开展此项小样本前瞻性研究，以初步探讨单孔与三孔VATS肺叶切除和淋巴结清扫术治疗早期NSCLC的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究经院伦理委员会审批，纳入2018-05—2019-12于我院行VATS的早期NSCLC患者。纳入标准：(1)均经术前CT或MRI扫描、肺穿刺活检，以及术中冰冻病理学检查确诊。肿瘤直径≤7 cm，未侵犯叶支气管，无远处转移。TNM分期Ⅰa～Ⅱb。(2)均符合VATS的指征，并成功完成肺叶切除和淋巴结清扫术。(3)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)心、肾、肝等重要器官严重功能不全，以及术侧胸腔严重粘连和存在其他部位恶性肿瘤的患者。(2)有患侧胸腔手术史、胸部外伤史、术前放化疗史的患者。根据不同VATS方案分为单孔组和三孔组。

1.2方法气管插管全麻，单肺通气，患者取健侧卧位，常规消毒、铺巾。(1)三孔组：腋中线第7或第8肋间做1.5 cm切口作为观察孔，置入胸腔镜探查。腋前线第4或第5肋间做4 cm切口作为主操作孔，腋后线第8或9肋间做2 cm切口作为辅助操作孔。依肺静脉、肺动脉、支气管的顺序处理肺门，应用腔镜下切割吻合器完成肺叶切除术，常规淋巴结清扫纵隔淋巴结(含隆突下淋巴结)肺门淋巴结。具体手术方式参考文献[4]。(2)单孔组：经腋中线、腋前线间第3或第4肋间做3～5 cm切口完成VATS。肺叶切除和淋巴结清扫方法同三孔口组[5]。

1.3观察指标(1)患者的基线资料。(2)术中出血量，以及术后止痛药应用时间、并发症发生情况和住院时间。(3)术后1周时采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者的疼痛程度(总分0～10分，分值与疼痛程度呈正相关)。

2 结果

2.1患者的基线资料研究周期内共纳入符合标准的患者72例，每组36例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2术中出血量等指标单孔组术中出血量少于三孔组，术后止痛药应用时间和住院时间短于三孔组，术后1周时的VAS评分低于三孔组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的术中出血量等指标比较

2.3并发症单孔组并发症发生率低于三孔组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组并发症比较[n(%)]

3 讨论

NSCLC为小细胞肺癌以外肺癌的统称，起源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮，占全部肺癌的80%～85%[6]。对早期NSCLC患者，肺叶切除和淋巴结清扫术通常可达到治愈效果。其中VATS仅用1～3个1～3cm的切口，替代传统开胸手术的20～30cm切口，因具有创伤小、术后恢复快，以及效果好等优势，目前已成为临床治疗早期NSCLC患者首选的手术方法。

传统三孔VATS术是治疗NSCLC的常规术式，能降低器械间干扰、充分暴露术野，有助于顺畅实施手术操作。但其需在胸壁做3个切口，有增加肋间神经损伤风险，故术后可引发疼痛感。另外，由于腋后线胸背部血供分布广、肌肉层次多，且肋间隙窄，故腋后线切口较深时止血较为困难，常需大量时间止血[7]。与三孔VATS比较，单孔VATS术虽操作难度增加，但其的优势有：(1)对胸壁肌肉组织、肋间神经的损伤较轻，因此能显著减轻术后疼痛，促进咳嗽、排痰、肺复张。(2)手术器械、胸腔镜处在同一平面，能保证二维显示器中术区可视化深度。(3)术后能早期拔除引流管，故可促进恢复，缩短住院时间[8]。

本研究单孔组患者的术中出血量、住院时间、止痛药使用时间、并发症发生率，以及术后1周时的VAS评分等指标，均显著优于三孔组患者，与有关研究[9-10]的结果一致。充分表明单孔VATS用于早期NSCLC患者的治疗是安全、有效的。分析其原因在于：(1)三孔VATS的观察孔通常在腋中线第7或第8肋间，位置相对较低，需暴露上纵隔、上肺，可导致肋间神经受压；且位于腋后线的辅助操作孔亦会压迫肋间神经。故会增加出血风险及患者的疼痛程度[11]。(2)而单孔VATS对胸壁的肌肉组织、肋间神经损伤较少，故患者术后疼痛程度轻，有利于促进肺复张和缩短住院时间[12]。

由于单孔VATS的难度大于三孔VATS，故施术时需注意[13]：(1)选择第4或第3肋间切口，可更加安全、迅速处理支气管、上叶动脉，且能确保一定操作距离，不会增加下叶气管、血管处理难度。(2)借助切口保护套(大直径)能增加器械、镜头移动范围。(3)通过器械牵拉、反复摇床调整体位显露术野，能避免积血影响手术操作，提升手术的流畅性。

综上所述，与三孔VATS肺叶切除和淋巴结清扫术比较，单孔VATS肺叶切除和淋巴结清扫术治疗早期NSCLC，术中出血量少，术后止痛药应用时间短、并发症发生率和1周时的VAS评分低，更有利于促进患者的康复进程。但该结论仍需大样本量的前瞻性随机对照研究予以证实。