宫腹腔镜联合修补术治疗剖宫产术后子宫切口憩室临床效果研究

孔丰华

河南鹤壁市妇幼保健院妇产科 鹤壁 465001

剖宫产术后子宫切口憩室是剖宫产最常见的远期并发症之一[1]，以经期腹痛、阴道不规则出血、不孕等为临床主要表现，还可引起憩室妊娠而导致子宫穿孔、破裂、大出血等并发症，严重影响患者身心健康[2-3]。本研究回顾性分析2017-02—2019-02我院收治的60例剖宫产术后子宫切口憩室患者的临床资料，以探讨宫腹腔镜联合修补术治疗剖宫产术后子宫切口憩室的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料病例纳入标准：(1)术前明确诊断且符合手术指征。(2)均为子宫下段横切口剖宫产，距上次剖宫产时间>1a。(3)随访资料齐全。排除标准：(1)伴有高血压、凝血功能不全、恶性肿瘤等其他严重疾病。(2)合并子宫内膜疾病等其他生殖系统疾病。(3)存在认知功能障碍或精神异常的患者。(4)有二次手术修补及多次盆腔手术史的患者。根据不同手术方法分为宫腹腔镜联合修补术组(腔镜组)和经阴道修补术组(阴式组)，各30例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法[4-6]2组患者均于月经干净后第7天实施手术。腔镜组行宫腹腔镜联合修补术：气管插管全身麻醉，脐上缘做1cm切口，建立人工气腹，置入腹腔镜。经麦氏点、反麦氏点及脐左约5cm处分别做切口作为操作孔。镜下探查腹腔及子宫下段。常规置入宫腔镜检查，通过透光试验阳性确定切口憩室具体位置及大小。腹腔镜下打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱至阴道前穹隆。提起子宫下段菲薄处组织，组织剪将憩室剪除。宫腔镜确认憩室切除彻底，常规电凝止血。依次缝合子宫肌层及膀胱反折腹膜。阴式组采用经阴道修补术：硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，患者排空膀胱，取截石位。经阴道牵拉及宫颈钳辅助，暴露宫颈及阴道前穹窿。分离膀胱宫颈间隙，将子宫切口憩室位置充分暴露后用组织钳钳夹憩室边缘，清理憩室内陈旧性血块，切除切口憩室组织。在扩宫条指引下用2-0可吸收线间断缝合子宫切口全层，恢复宫颈形态。检查推开的膀胱创面无活动出血，连续锁边缝合前穹隆阴道壁。

1.3观察指标及效果评价(1)手术时间、术中出血量，以及术后首次肛门排气时间、阴道流血时间、住院时间和费用。(2)术后3个月评价疗效：月经期恢复正常，影像学检查示子宫下段瘢痕液性暗区完全消失为治愈。阴道不规则流血时间较治疗前显著缩短，影像学检查示子宫下段瘢痕液性暗区较治疗前缩小>50%为有效。与治疗前相比，症状无明显变化甚至加重，影像学检查示子宫下段瘢痕液性暗区变化不明显为无效。有效率=(治愈+有效)例数/总例数×100%。(3)术后随访24个月期间通过彩色多普勒超声等检查，统计有生育要求患者的宫内妊娠率。

2 结果

腔镜组患者手术时间长于阴式组，术后阴道流血时间及住院时间短于阴式组，住院费用多于阴式组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者术中出血量、治疗总有效率和术后随访24个月期间宫内妊娠率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

表2 2组患者手术时间、术中出血量等指标比较

表3 2组患者治疗效果及随访期间宫内妊娠情况

3 讨论

对于中、重度剖宫产术后子宫切口憩室患者，推荐早期行手术治疗，其中以宫腹腔镜联合和经阴道修补术的应用最为广泛[7]。由于剖宫产术后子宫切口憩室靠近子宫浆膜层，宫腹腔镜联合修补术的主要优势为：(1)通过宫腔镜为腹腔镜手术作指引，能获取清晰术野及了解盆腔情况，尤其对盆腔粘连者能准确观察各脏器间的关系。并通过充分下推膀胱而明确施术范围，降低术中损伤周围脏器的风险。(2)对子宫下段等部位的暴露更为充分，术中对子宫浆膜层的保护性更好。与单纯宫腔镜手术比较，创伤更小，不会损伤宫腔及宫颈管位置的内膜。经阴道子宫切口憩室修补术的主要优势有：(1)利用人体天然腔道(阴道)直视下进行手术，术中可用手触摸子宫切口憩室的位置，修补缝合更准确。(2)手术操作简单、损伤轻微、对设备、麻醉条件要求不高，患者经济负担轻。

本研究结果显示：腔镜组和阴式组治疗剖宫产术后子宫切口憩室均有良好效果，但行宫腹腔镜联合修补术更有利于患者术后恢复。其原因在于：(1)腔镜下术者可清晰观察器官组织间的解剖关系，准确辨认血管走行和精准进行止血，因此损伤更轻微，患者术后康复更快。(2)经阴道修补术受术野狭窄限制，难以全面了解盆腔情况，特别对宫颈粘连程度较严重的患者，不利于膀胱宫颈间隙的充分分离和准确止血，而影响术后早期恢复。但经阴道子宫切口憩室修补术具有操作简便和对设备、麻醉条件要求不高等优势，患者经济负担轻，更适于基层普及推广。因此，在选取手术方式时需注意：对符合手术治疗指征的患者，应根据术者对阴式或腔镜技术的熟练程度、患者的病情和经济条件，以及医院的设备等综合判断，权衡利弊，合理选择手术方式[8-9]。此外，为有效预防剖宫产术后子宫切口憩室的发生风险，应严格掌握剖宫产指征，规范进行剖宫产手术操作，最大程度降低剖宫产术后子宫切口憩室的发生率。本研究为小样本回顾性分析，且缺乏患者年龄、术式等更多分组设计。今后有待通过大样本量的高质量研究以提高结论的客观性。