临床检验危急值的回顾性分析与评价
2021-08-30章伟帅宁波市鄞州区第二医院检验科浙江宁波315100
章伟帅(宁波市鄞州区第二医院检验科,浙江宁波 315100)
危急值(critical values)是指一种极度异常的检验结果,如果不给予及时有效治疗,患者将处于危险的状态。危急值这一概念最早由美国的Lundberg于1972 年阐述,我国在2006 年的中国医院协会文件中有了明确定义。中国医院协会《2007 年患者安全目标》中,关于“建立临床实验室危急值的报告制度”明确指出“危急值项目”应根据医院实际情况制定,至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、PT、APTT 等[1]。为了解本院危急值报告现状,本研究统计2019 年度危急值报告数据并进行回顾性分析与评估,为危急值报告有效性、实用性、安全性的持续改进提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 检验科危急值项目与范围 2017年根据临床科室需求,检验科、医务科、护理部、临床等多科联合协商共同修订了危急值的定量项目与范围,见表1。
表1 危急值的定量项目与范围
1.2 方法 收集2019年宁波市鄞州第二医院检验科危急值报告原始数据,数据由东软实验室信息管理系统(LIS)提供,分析各危急值项目发生率、危急值分布情况、危急值项目周转时间、危急值范围。
1.3 统计学分析 采用SPSS17.0 统计软件进行。计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各危急值项目发生率 除微生物学和分子生物学专业外,2019 年危急值项目总测试数为2 971 041个(包含发生或未发生的危急值测试数),发生危急值的测试数9 561 个,发生危急值的测试数占危急值项目测试数的百分比为0.32%。危急值数占危急值总数百分比位居前三的项目分别是心肌肌钙蛋白T(16.54%)、血钾(16.43%)、中性粒细胞绝对值(10.18%)。危急值数占危急值项目测试数百分比位居前三的项目分别心肌肌钙蛋白T(7.09%)、血液酸碱度(6.84%)、心肌肌钙蛋白I(6.26%)。见表2。
表2 各危急值项目发生率
2.2 危急值分布情况 危急值报告发生高峰是在上午时段(10:00—11:00);周一至周日的每天危急值报告数总体较平稳;临床科室危急值发生率排名前六的依次为血液科、急诊内科、ICU、肾内科、心内科、EICU;危急值项目中性粒细绝对值主要分布于血液科,心肌肌钙蛋白T主要分布于心内科等内科和重症科室,血钾主要分布于血透科和内科,血液酸碱度主要分布于急诊内科和重症科室。
2.3 危急值项目周转时间 各危急值项目的周转时间(仪器结果时间-危急值发送时间)中位数(P50)基本控制在合理的范围内,但第90 百分位数(P90)控制的不是很理想。血气项目的周转时间的P50、P75、P90均未获取到。见表3。
表3 危急值各项目周转时间(仪器结果时间-危急值发送时间)
2.4 危急值范围评估 选取部分危急值项目发生率较高的项目,如cTnT、血钾、中性粒细胞绝对值、血液酸碱度作为危急值范围的评估对象,cTnT 的浓度值集中分布在>0.4 ng/mL,pH 浓度值主要分布在<7.10,中性粒细胞绝对值主要分布在<0.25×109/L,血钾主要是分布在浓度值两侧:<2.68 mmol/L和>6.33 mmol/L。
3 讨论
由于危急值的影响因素甚多,用同一个危急值标准判断患者是否“危急”的方法也暴露出缺陷,即危急值与临床患者病情不符的现象时常发生[2-3]。心肌肌钙蛋白T发生率最高,与临床科室通过多渠道沟通,总结原因主要有3点:(1)由于检测方法学原因,有时会存在假性高值;(2)临床为了监测评估病情进展,存在一日多查现象;(3)危急值范围可能存在设立偏窄问题。针对以上原因的逐条剖析,检验科主动及时采取措施:(1)与仪器厂家沟通引进阻断剂,心肌肌钙蛋白T出现异常高值时用阻断剂可有效排除“假性高值”;(2)平时加强与临床的沟通,如有临床反馈与病情不符时,重新采样立即送检复测;(3)定期召开联科行政查房会议,重点探讨危急值项目和范围的确立。cTnT 的危急值结果范围主要分布于区间0.11~0.17 ng/mL 和大于0.4 ng/mL。假如项目cTnT危急值上限0.1 ng/mL上调至0.17 ng/mL,那么危急值发生率会降低不少。根据最新指南和科研文章数据,cTnT 结果值达到99百分位数cut-off 值就代表心肌损伤。心肌损伤主要分为缺血性和非缺血性,而非缺血性心肌损伤的影响因素甚多,如感染、精神应急等都会造成cTnT检测值偏高,因此专家建议cTnT 项目不需要设定危急值。cTnT结果值越高就意味着心肌坏死面积越大,说明心肌损伤就越大。临床治疗预后取决于很多因素,需要综合判断。最终的实施方案是落实措施到位,保守继续观察再考虑是否调范围或者是不设。
危急值高峰出现在上午时段(10:00—11:00),分析原因是由于很多报告集中积压审核,导致危急值发生概率增大,危急值报告例数明显会偏多,很容易出现“危急值漏报”、“危急值登记信息不全”等现象。危急值发生频数周内分布总体较平稳,周日少,周一、三多,与就诊开单量有一定关系。综合原因分析可以得出危急值的发生频率与检验报告数呈正比。因此,建议报告不能压在某个时段集中审核,要尽量缩短危急值“真”、“假”评估时间和标本复查时间。关于危急值复查问题有学者和机构做了特别研究,在确认方法学评价结果符合要求的前提下,分析测量范围内的危急值没有复检的必要性[4]。
血液科的危急值以“中性粒细胞绝对值”项目为主,该项目危急值范围主要分布于<0.25×109/L,与血液科的临床特点非常相符。血透科的高血钾都是血液透析前的血透患者,而低血钾都是血液透析后。血透科的危急值“血钾”主要分布在两侧区间<2.68 mmol/L和>6.33 mmol/L,临床特点也非常相符。有人对医院个性化检验危急值的建立及临床应用做了专门调查研究,结论是危急值应该根据不同科室(病种)、不同年龄段、不同治疗方式及不同检测项目,为检验科“量身定制”危急值项目和界限,才能为临床提供准确可靠的危急信息,使患者得到及时有效的处置[5]。也有人对危值重复报做了相应举措,当出现以下4 种疾病(骨髓增生异常综合症、再生障碍性贫血、白血病、免疫性血小板减少性紫癜)时,首次出现按危急值报告,再次出现时,医嘱写复查者就不再电话通知,同时网络系统放弃上报,并注明复查[6]。本单位针对血液科特殊科室的临床特点,借助信息化手段增设了根据临床诊断是否报告危急值的条件。如果临床诊断为肿瘤、白血病等血液疾病时,系统不提示危急值就直接按照正常审核报告流程发布结果。在血透科的危急值项目处理上LIS 也作了相应程序升级,可以在危急值维护界面根据临床科室特点个性化设定危急值范围。与血透科沟通,最后确立血钾的危急值上、下限调整至6.4 mmol/L和2.6 mmol/L,仅针对于做血透患者并且密切观察数据作统计分析。
项目“血液酸碱度”危急值发生率6.84%,周转时间P25为23 min,P50、P75、P90都统计不到数据,主要分布于急诊内科、ICU、EICU临床科室,危急值范围分布无特殊。经走访以上主要临床科室发现原因以下2点:(1)急诊抢救室、ICU、EICU 使用的血气分析仪虽然已实行POCT 管理模式,但是没有严格按照检验科危急值报告的闭环流程制度执行,很多时候录入LIS 工作站的标本结果挂着不审核。(2)医生开立血气复查标本较多,导致“血液酸碱度”危急值高频报告。其他各危急值项目周转时间P90总体相差不多,而血常规检验项目明显比其他项目时间要稍长些,原因是血常规上机检测出现异常结果,特别是出现危急结果时,需要进一步推片染色手工镜检确认,所以标本复检时间就相对于生化、血凝等要长些。通过危急值项目的周转时间分析,可以扬长避短,提高危急值处理效率,从而提升危急值报告及时率。