重症急性胰腺炎患者胰腺假性囊肿形成的相关因素分析

谭蕾 高青

重庆医科大学附属第一医院消化内科，重庆 400016

AP是临床常见的急腹症之一，20%～30%患者会发展为SAP，伴有持续性器官功能衰竭以及局部和全身并发症，病死率高[1]。胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst，PPC)是由纤维肉芽组织壁包裹的富含淀粉酶的胰周液体积聚[2]，是SAP后期常见的局部并发症。较大的PPC可引起一系列临床症状及并发症，使病情复杂化，一旦继发感染甚至可能引发脓毒血症，影响患者预后，增加死亡风险[3]。既往研究证实血白蛋白水平和CT严重指数(CT severity index, CTSI)是SAP并发PPC的早期危险因素[4]，但近10年SAP局部并发症的发生率逐年增加，诊断标准及评分标准不断完善，而相关研究较少。本研究旨在通过回顾性分析SAP患者PPC形成的危险因素，为早期预防和干预提供一定的临床依据。

资料与方法

一、一般资料

收集2015年1月至2019年12月间重庆医科大学附属第一医院收治的142例SAP患者的临床资料，其中男性109例，女性33例；年龄21～88(45±13)岁。根据是否形成PPC分为未合并PPC组(94例)、合并PPC组(48例)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)符合SAP的临床诊断标准[5-6]；(3)符合PPC形成诊断标准[7]。排除标准：(1)病历资料不完整者；(2)入院距发病超过72 h者；(3)轻症或中度重症急性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺外伤、肿瘤、手术所致急性胰腺炎者；(4)妊娠合并SAP者；(5)发病前即有重要器官的功能障碍者；(6)SAP治疗无效死亡或自动出院不能随访者。

二、观察指标

1．一般资料：患者姓名、性别、年龄、体重指数。

2．临床资料：病因、既往糖尿病病史、既往胰腺炎病史、禁食时间、是否合并腹腔积液、入院24 h内是否行血液滤过治疗。

3．AP评分系统及实验室检查资料：发病3～10 d内改良的CT严重指数(modified CT severity index, MCTSI)评分、入院48 h内APACHEⅡ评分；血氧合指数、红细胞比容、白细胞计数、中性粒细胞百分比及降钙素原(procalcitonin, PCT)、白蛋白、尿素氮、血钙、乳酸脱氢酶、肌酐水平。

三、统计学处理

结 果

一、SAP患者PPC形成的相关因素分析

单因素分析结果显示，PPC形成与MCTSI、APACHEⅡ评分，禁食时间，血清PCT、白蛋白、尿素氮、乳酸脱氢酶、肌酐、血钙水平及是否合并腹腔积液均显著相关(P值均<0.05)。而两组患者年龄，性别，体重指数，病因，入院24 h内是否行血液滤过治疗，有无糖尿病及胰腺炎病史，血氧合指数、红细胞比容、白细胞计数、中性粒细胞百分比的差异均无统计学意义(P值均>0.05，表1)。

表1 142例SAP患者PPC形成相关因素的单因素分析

将单因素分析差异有统计学意义的10个指标进行多因素logistic回归分析，结果显示，MCTSI评分、禁食时间、血清白蛋白及血钙水平为SAP患者PPC形成的相关因素，其中MCTSI评分、禁食时间为危险因素，血清白蛋白、血钙为保护因素(表2)。

表2 142例SAP患者PPC形成相关因素的多因素logistic回归分析

二、MCTSI评分、禁食时间、血清白蛋白及血钙水平预测SAP患者PPC形成的效能

对MCTSI评分、禁食时间、血清白蛋白和血钙水平绘制ROC曲线(图1A、1B)，得出AUC分别为0.783、0.650、0.809、0.855，根据约登指数计算出最佳截断值分别为7分、17.5 d、33.5 g/L、1.79 mmol/L(表3)。

图1 MCTSI评分、禁食时间(1A)，血白蛋白、血钙水平(1B)预测SAP患者PPC形成的ROC曲线

表3 MCTSI评分、禁食时间、血白蛋白、血钙水平预测SAP患者PPC形成的效能

讨 论

PPC是SAP后期常见的局部并发症之一。由于胰液渗出、组织液化坏死产物以及炎性渗出物等在胰腺内或胰周积聚且不能及时吸收，与积液接触的腹膜和(或)网膜在炎症因子的刺激下，纤维或肉芽组织增生并包裹积液形成PPC。由于缺乏预测手段，多数SAP患者未能定期随访从而早期诊断PPC，使PPC不断增大或伴消化道梗阻、囊肿感染、出血、破裂等并发症，导致后期疗效降低，医疗费用及病死率增加。因此预测PPC形成并对高危患者密切随访，可早期诊断，及时干预，对降低并发症发生率及病死率具有重要临床意义。

研究认为，PPC的形成与性别、长期饮酒相关[8-9]。本研究显示PPC形成在性别和病因上无显著差异，可能与本研究对象仅为SAP，而非所有的急性胰腺炎患者有关，且不同的地区，发病人群及病因构成比存在差异。本研究证实，合并PPC组APECHEⅡ评分显著高于未合并PCC组，但多因素分析结果显示APECHEⅡ评分并不是PPC形成的独立危险因素，可能与APACHEⅡ评分更倾向预测SAP病情严重性，而非预测局部并发症的发生有关。

MCTSI是对胰腺炎性反应、坏死程度、胰外并发症综合评价的CT评分系统，简单易行，对PPC的预测价值优于CTSI[10]，本研究结果显示MCTSI是PPC形成的独立危险因素。胰腺积液、坏死范围与PPC形成呈正相关[11]；而SAP产生胰源性相关性腹水是PPC形成的独立危险因素，提示患者预后更差[8,12]。本研究证实SAP合并腹水虽非PPC独立危险因素，但存在一定相关性。由于MCTSI对胰周积液、坏死及合并胸腹水情况综合评价，更能预测SAP患者因积液吸收不良形成PPC的可能性。MCTSI>7分提示SAP患者积液累积广泛，胰腺坏死严重，且多合并胸腹腔积液，故后期更易形成PPC。

本研究发现低蛋白血症可作为SAP并发PPC的预测因素，与文献研究结果一致[4]。SAP在应激状态下，全身毛细血管通透性增加，大量腔隙性积液形成使蛋白丢失过多；机体处于高分解代谢状态，蛋白消耗增多；早期液体复苏可导致稀释性低蛋白血症，后期肝肾功能损害、长期禁食等原因也导致蛋白减少。而低蛋白又使胰周及腹腔渗液增加，吸收减少，促使PPC的形成。

禁食时间指患者禁食、禁水到经口进食或留置鼻空肠管的时长。有研究指出，急性胰腺炎早期未给予充足的营养支持，12%～15%患者可发展并发PPC[13]，早期肠内营养组PPC发生率低于延迟肠内营养组及肠外营养组[14]。本研究证实，禁食时间延长是SAP并发PPC的危险因素，提示胃肠功能受损严重。由于禁食时间延长，易导致营养不良，白蛋白降低，对PPC形成也有一定促进作用。禁食时间与PPC形成二者间的必然相关性还有待更多研究证实。

SAP伴低钙血症，常提示预后不良，但是否能预测的PPC形成，目前研究尚不明确。有研究认为，低钙可能是AP后PPC发生发展的预测因素，是PPC形成的独立危险因素[15]。而本文中两组SAP患者血钙水平差异也有统计学意义，多因素分析显示低钙是PPC形成的独立危险因素，因此对于伴有严重低钙血症的SAP患者需谨慎随访。

综上所述，PPC的诊治不容忽视，MCTSI评分>7分、禁食时间>17.5 d、低血钙及低白蛋白血症是SAP患者PPC形成的高危因素，对于有上述危险因素的SAP患者恢复期应定期随访B超或增强CT，从而早期诊断，及时干预，减少PPC合并感染等并发症的发生率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突