海德堡三角清扫在腹腔镜胰十二指肠切除术治疗胰腺癌中的近期疗效

王振勇 孟宇 李金超 张雷 石亮 刘汝海 李凤山

河北省沧州市中心医院肝胆胰外一科，沧州 061000

胰腺癌是恶性程度极高的消化道恶性肿瘤，发病率呈快速上升趋势[1]。目前手术切除仍然是胰腺癌患者唯一可能治愈的手段。随着微创技术的发展和手术技术的提高，腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy, LPD)治疗胰腺癌的有效性和安全性得到广泛认可[2-3]。胰腺癌术后复发严重影响患者长期预后，而海德堡三角区域是局部复发的主要部位[4]。目前腹腔镜清扫海德堡三角能否使患者获益有待进一步研究。本研究通过比较LPD术中分别行海德堡三角清扫和常规淋巴结清扫的临床疗效，探讨LPD术中清扫海德堡三角的近期疗效及意义。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2015年7月至2020年9月间沧州市中心医院肝胆胰外科84例行胰头癌LPD患者的临床资料，其中男性54例，女性30岁；年龄38～76(59±9)岁。根据手术情况分为海德堡组(39例)和对照组(45例)。对照组为常规淋巴结清扫，范围为幽门上下淋巴结、肝总动脉前方淋巴结、肝十二指肠韧带淋巴结、胰十二指肠背侧上下缘淋巴结、肠系膜上动脉右侧淋巴结、胰十二指肠腹侧上下缘淋巴结。海德堡组在常规淋巴结清扫基础上清扫海德堡三角区域内的所有淋巴结、血管及神经组织。记录患者的性别，年龄，体重指数，术前血胆红素、白蛋白、CA19-9水平，国际标准化比值(international normalized ratio, INR)，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

二、纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)依据术前症状、体征及相关辅助检查诊断为胰头癌；(2)术后病理明确诊断为胰头导管腺癌；(3)无肠系膜上血管、门静脉、下腔静脉等侵犯，无需联合血管和(或)器官切除；(4)无肿瘤远处转移征象；(5)采用Child消化道重建吻合；(6)围手术期资料完整，数据有效。

排除标准：(1)术中探查见肠系膜上静脉、门静脉或其他重要血管及脏器受侵犯；(2)术中探查见远处转移，仅行姑息性手术；(3)LPD中转开腹；(4)术后康复前转院。

三、手术方法

患者取仰卧分腿位，气管插管静脉复合麻醉。建立人工气腹，维持12 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)气腹压。脐下穿刺孔留置10 mm Trocar作为观察孔并置入腹腔镜，右侧锁骨中线脐上水平及右侧肋缘下腋前线交汇点分别置入12、5 mm Trocar 作为术者主操作孔、辅助操作孔，左侧锁骨中线脐上水平及左侧肋缘下腋前线交汇点分别置入5、12 mm Trocar，均作为助手操作孔。首先进行全面探查，确认肿瘤可切除性。以超声刀打开胃结肠韧带，探查肿瘤粘连范围及血管和邻近脏器侵犯情况，明确肿瘤可切除后行根治性LPD。切除范围包括远端胃的1/3～1/2、胆总管全段和胆囊、胰头、十二指肠全部、近段15 cm的空肠。对照组淋巴结清扫范围参照中华人民共和国国家卫生健康委员会制定的《胰腺癌诊疗规范(2018年版)》[5]。海德堡三角组清扫范围为在对照组清扫范围的基础上，清扫肠系膜上动脉、肝总动脉与肠系膜上静脉、门静脉组成的三角形区域内的所有血管、淋巴组织及神经组织(图1)。

图1 海德堡三角示意图(1A)及腹腔镜胰十二指肠切除术中海德堡三角区域清扫范围(1B)

消化道重建顺序均采用Child法。胰肠吻合采用改良双针胰肠吻合法[6]：胰管插入粗细合适的支撑管，使用4-0可吸收线固定；于空肠袢对系膜缘处打孔，孔径以可置入支撑管即可；应用4-0 prolene线连续缝合空肠浆肌层与胰腺背侧3针；空肠孔周围缝以4-0可吸收线缝荷包，置入胰管支撑管远端，收紧荷包缝线并打结；使用原双针于空肠孔周围各缝合2针，其中1针于胰腺腹侧穿出，收紧两线并打结；应用4-0 prolene线于胰腺上下缘分别行“8”字或间断缝合，以加固吻合口。胆肠吻合口前壁及后壁采用连续缝合。

四、观察指标和诊断标准

观察指标包括手术相关指标(手术时间、术中出血量、术中是否输血、术后进食时间及住院时间)、术后并发症(胰瘘、胆瘘、淋巴瘘、出血及胃排空障碍)及术后病理学检查结果(手术切缘、分化程度、肿瘤大小、神经侵犯、淋巴结清扫数目、淋巴结转移及TNM分期)。切除标本经甲醛液固定后测量胰腺切缘，切缘距离标准参照文献[7]，并常规行病理组织学检查。

胰瘘的诊断采用国际胰瘘研究组2016年标准[8]。术后胆瘘、淋巴瘘、出血及胃排空障碍的诊断采用中华医学会外科学分会胰腺外科学组的胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识[9]。

五、统计学处理

结 果

一、患者一般情况

海德堡组和对照组患者的性别、年龄、体重指数及术前血胆红素、白蛋白、CA19-9水平和INR、ASA分级的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 海德堡组和对照组患者术前临床资料的比较

二、手术相关指标比较

海德堡组患者手术时间显著长于对照组，差异有统计学意义，但两组术中出血量、术中输血例数及术后进食时间、住院时间的差异均无统计学意义(表2)。

表2 海德堡组和对照组患者手术相关指标比较

三、术后并发症比较

海德堡组中14例患者出现术后并发症，对照组中11例出现术后并发症，总并发症发生率的差异无统计学意义。其中两组胰瘘、胆瘘、出血及胃排空障碍发生率的差异无统计学意义，而海德堡组淋巴瘘发生率显著高于对照组，差异有统计学意义(15.4%比2.2%，P<0.05，表3)。所有淋巴瘘患者均通过腹腔引流、营养支持、应用生长抑素等非手术治疗后痊愈。海德堡组1例术后发生C级胰瘘，导致胃十二指肠动脉残端出血，再次手术缝合胃十二指肠动脉残端，切除残胰；其余胰瘘患者均经腹腔引流、抗感染等治疗措施后痊愈。海德堡组2例发生腹腔出血、1例消化道出血，对照组2例发生消化道出血。除上述再次手术患者，其他患者均经非手术治疗后痊愈。所有胆瘘患者经加强抗感染、保持腹腔引流或穿刺置管引流等治疗后痊愈。胃排空障碍患者经过禁食水、胃肠减压、促胃动力等治疗后痊愈。

表3 海德堡组和对照组患者术后并发症发生率比较(例，%)

四、术后病理学参数比较

海德堡组和对照组手术切缘>1 mm的患者分别为30例(76.9%)和24例(53.3%)，淋巴结清扫总数分别为(11.31±2.46)枚和(9.49±2.28)枚，两组差异均有统计学意义(P值均<0.05)。但两组肿瘤分化程度、肿瘤大小、神经侵犯、淋巴结转移及TNM分期等参数的差异均无统计学意义(表4)。

表4 海德堡组和对照组患者术后病理学参数比较

讨 论

尽管胰腺癌的治疗理念和手术方式不断更新，但患者的预后大多没有得到明显的改善，其诊治现状仍不乐观。术后复发转移是影响手术治疗效果的关键因素。即使是接受了根治性手术的患者，术后复发转移的概率仍然达到50%～90%[4,10]。虽然有研究认为局部复发的患者相对于远处转移有较好的预后，但其仍会继发疼痛、出血、消化道梗阻等一系列问题，并最终出现远处转移，进而影响患者生存[11]。

与远处转移不同，外科手术在预防局部复发中起着非常重要的作用。目前对于根治性手术的清扫范围有一定争议，且多数学者认为扩大区域淋巴结清扫不能改善患者的预后，但已明确残余胰腺、肝总动脉、腹腔干、主动脉旁区、肠系膜上动脉以及门静脉是胰头癌常见的局部复发部位[4]。德国海德堡大学提出海德堡三角手术理念，与扩大区域淋巴结清扫不同，其更强调清扫肠系膜上动脉、肝总动脉与肠系膜上静脉、门静脉组成的三角形区域内的所有淋巴组织、血管及神经组织，可以最大程度降低局部复发率，改善患者预后[12]。

本研究中海德堡组均顺利应用腹腔镜技术清扫海德堡三角区域，平均手术时间较清扫常规淋巴结的对照组有所延长，但在术中出血量、术后进食时间及住院时间等方面与对照组差异无统计学意义。海德堡组患者手术时间均较对照组长，考虑可能与外科医师的学习曲线以及重要血管裸化有关。在并发症发生方面，海德堡组淋巴瘘的发生率明显升高，但其他重要并发症如胰瘘、胆瘘及出血等较对照组发生率无增加。完全清扫海德堡三角的过程中涉及到淋巴管主干和较粗的淋巴管，本研究多数情况下使用能量刀，除重要血管以外，极少采取冷分离或生物夹夹闭。这可能是淋巴瘘发生率增加的主要原因，今后可以通过物理结扎或缝扎有效预防淋巴瘘的发生。

目前关于胰腺癌根治术中切缘的论述存在较多争议，R0/R1尚缺乏统一的标准。我国多采用欧洲标准，以切缘内1 mm无肿瘤细胞浸润为R0。胰头癌根治性切除标本的病理研究显示，70%～80%以上的胰头癌患者并未获得>1 mm的阴性切缘[13]。本研究中海德堡组76.9%患者组织标本的阴性切缘>1 mm，且高于对照组，提示腹腔镜技术清扫海德堡三角可以明显提高胰头癌根治术的R0切除率，降低局部复发可能。如何进行合理的淋巴结清扫，目前缺乏大样本、多中心的随机对照试验研究，规范的淋巴结清扫范围同样存在争议。但术中清扫淋巴结数目与胰腺癌患者的长期预后有一定相关性[14]。本研究提示LPD术中清扫海德堡三角可以清除更多的淋巴结，有利于患者长期预后的改善。

综上所述，LPD治疗胰腺癌时联合清扫海德堡三角区域具有一定的可行性和安全性，并且可以提高手术的R0切除率，清扫更多淋巴结。但其远期临床疗效仍需大样本、多中心的前瞻性随机临床试验进一步验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突