右美托咪定联合丙泊酚对体外循环下心脏瓣膜置换术患者脑缺血再灌注损伤及炎症反应影响

王 丽，刘 畅，申 新，关 正，宋大为，王春姝，王 瑞

西安交通大学第一附属医院 麻醉科，陕西 西安 710061

体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)瓣膜置换术是目前临床中广泛应用的重要手术方式，但其可能会导致患者机体发生氧化应激反应，造成心肌缺血再灌注损伤；尤其对老年人等高危患者而言，采用CPB下瓣膜置换术治疗，可能导致其术后出现心力衰竭、心律失常或心脏复跳困难等情况[1]。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是临床中广泛应用的高选择性肾上腺素能受体激动剂，其具有镇痛、镇静、抗氧化的作用，可有效减轻患者心肌缺血再灌注损伤，降低其术后心血管不良事件的发生率[2]。丙泊酚(propofol，PRO)是临床中广泛应用的强效、快速的全身麻醉剂，具有持续时间短、起效快、苏醒迅速等优点，并可有效降低患者不良反应的发生率[3-4]。但关于DEX与PRO对CPB下心脏瓣膜置换术患者影响的研究鲜有报道。本研究旨在探讨DEX联合PRO对CPB下心脏瓣膜置换术患者脑缺血再灌注损伤及炎症反应的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年1月至2020年9月西安交通大学第一附属医院收治的80例行CPB下心脏瓣膜置换术的患者为研究对象。纳入标准：(1)符合《现代麻醉学》[5]中关于CPB心血管手术的标准；(2)纽约心功能分级为Ⅱ、Ⅲ级；(3)肝肾功能正常；(4)年龄≥18岁。排除标准：(1)伴有严重的肝肾功能不全；(2)过往有心脑梗死或脑血管病史；(3)术前使用免疫抑制剂及糖尿病激素药物治疗；(4)非首次手术治疗；(5)临床资料或治疗随访资料缺失。按照随机信封法将患者分为DEX联合PRO组与PRO组，每组各40例。DEX联合PRO组中，男性23例，女性17例；年龄36～54岁，平均年龄(43.84±5.49)岁；体质量指数(body mass index，BMI)20.22～26.59 kg/m2，平均BMI(23.12±0.84)kg/m2；美国麻醉医师协会(American statistical association，ASA)分级：Ⅱ级26例，Ⅲ级14例；心功能分级：Ⅱ级24例，Ⅲ级16例。PRO组中，男性24例，女性16例；年龄33～55岁，平均年龄(44.38±4.95)岁；BMI 20.11～26.64 kg/m2，平均BMI(23.09±0.92)kg/m2；ASA分级：Ⅱ级24例，Ⅲ级16例；心功能分级：Ⅱ级25例，Ⅲ级15例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。患者及家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有患者均在进入手术室后采用常规心电监护，然后，静脉注射2.00 mg咪达唑仑、0.20 mg/kg依托咪酯、0.60 μg/kg舒芬太尼进行麻醉诱导，再静脉注射1.00 mg/kg罗库溴铵。气管插管后，DEX联合PRO组在恒速泵注5.00 mg/(kg·h)PRO的基础上加用0.40 μg/(kg·h)的DEX干预；PRO组以恒速泵注5.00 mg/(kg·h)PRO干预，达深度麻醉后，以4.00～6.00 mg/(kg·h)PRO、0.50～0.15 mg/(kg·h)维库溴铵进行麻醉维持。维持患者脑电双频指数40～60。采用浅低温30℃对患者进行CPB，维持灌注量在2.0～2.4 L/(m2·min)，保持活化凝血时间>480 s，平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)50～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、红细胞比容25%～30%，心脏复跳后辅助循环约为主动脉阻断时间的30%，维持患者肛温>35℃且血流动力学稳定，在患者电解质及酸碱平衡等指标稳定后平稳停机。

1.3 观察指标 比较两组患者麻醉诱导前5 min(T0)、开放主动脉后15 min(T1)、CPB结束时(T2)、术后4 h(T3)、术后16 h(T4)、术后36 h(T5)、术后72 h(T6)的心率(heart rate，HR)、MAP变化情况。比较两组患者心脏复跳时间、心房颤动发生率及心脏自动复跳情况。在T1及T6时采集患者静脉血，离心收集血清，然后采用酶联免疫吸附法检测并比较患者的肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factorα，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin 6，IL-6)水平。

2 结果

2.1 两组患者HR、MAP水平比较 T0及T6时，两组患者的HR及MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。T1、T2、T3、T4、T5时，DEX联合PRO组患者的HR及MAP均明显高于PRO组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表1 两组患者HR水平比较次/min)

2.2 两组患者心脏复跳时间、心房颤动发生率及心脏自动复跳情况比较 DEX联合PRO组患者的心脏复跳时间以及心房颤动发生率均明显低于PRO组，心脏自动复跳率明显高于PRO组患者，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者MAP水平比较

表3 两组患者心脏复跳时间、心房颤动发生率及心脏自动复跳情况比较/例(百分率/%)

2.3 两组患者血中炎性因子水平比较 T1时两组患者血中TNF-α及IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。T6时两组患者血中TNF-α、IL-6水平均显著低于T1时，且DEX联合PRO组的TNF-α、IL-6水平明显低于PRO组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者血中炎性因子水平比较

3 讨论

缺血性心脏病是一种临床上常见的心脑血管疾病，近年来，其发病率逐年升高。目前，临床上主要采用支架植入、药物溶栓、经皮冠状动脉腔内血管成形术等再灌注手段进行干预治疗，这些再灌注方式能够有效地恢复缺血心肌组织血供，是临床上治疗心肌缺血和心肌梗死的主要策略之一[6]。有研究报道，采用再灌注疗法能够让受损心肌细胞恢复，然而，再灌注治疗方案干预的同时可能伴随出现再灌注损伤等并发症[7]。心肌缺血再灌注损伤是目前临床中最为常见的心脏缺血性疾病之一。大量研究报道，再灌注损伤导致的心肌受损面积可能达最终心肌梗死面积的50%左右[8-9]。

CPB心脏手术在应用过程中可能扰乱患者体内正常的生理内环境稳定性，进而导致机体心肌再灌注或炎症反应等一系列反应的出现[10]。有研究报道，CPB属于非生理过程，手术过程中可能由于血液动力学的改变，造成炎症级联反应出现[11-12]。此外，随着患者血液中炎性因子水平的上升，导致体内多种集落刺激因子、黏附分子、白细胞激素、脂多糖、TNF-α等发生异常改变，各指标间相互影响，引起细胞及组织器官受损，最终加重患者病情[13]。

本研究结果显示，T1、T2、T3、T4、T5时，DEX联合PRO组患者的HR及MAP均明显高于PRO组(P<0.05)。进一步分析发现，DEX联合PRO组患者心脏复跳时间及心房颤动发生率均明显低于PRO组，心脏自动复跳率明显高于PRO组(P<0.05)；且术后72 h时，DEX联合PRO组患者血中TNF-α、IL-6水平明显低于PRO组(P<0.05)。DEX属于高选择性α2受体激动剂[14-15]，其除了具有麻醉镇痛的作用外，还具有一定的心脏保护作用，其机制可能是通过抑制中枢神经系统中去甲肾上腺素神经元活性和交感神经的活动，降低HR和脑部氧耗，延长患者脑再灌注时间，达到改善脑区氧供平衡的目的[16]。此外，采用DEX对行CPB下瓣膜置换术治疗患者过程中，可以刺激下游信号通路引起级联反应，保护脑缺氧再灌注，降低患者体内炎症反应。

综上所述，DEX联合PRO能更有效地改善CPB下心脏瓣膜置换术患者脑缺血再灌注损伤，并降低体内炎症反应。