超声引导下连续收肌管阻滞联合膝关节后囊间隙阻滞在老年患者全膝关节置换术中应用价值

徐 露，胡 玲，魏 昕，邵春晓，汪雪锋，王 胜

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院) 麻醉科，安徽 合肥 230001

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)创面大，术后疼痛剧烈，神经阻滞是常用的镇痛方法。坐骨神经和股神经阻滞可为TKA提供较好的镇痛效果，但对肌力影响较大，不利于术后早期活动；收肌管阻滞(adductor canal block，ACB)对肌力影响较小，但镇痛效果不完全[1-3]。膝关节后囊间隙(interspace between the popliteal artery and posterior capsule of the knee，IPACK)阻滞可弥补ACB的不足[4]。本研究旨在探讨超声引导下连续ACB联合IPACK阻滞在老年患者TKA中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取中国科学技术大学附属第一医院自2020年1月至2021年1月收治的行择期单侧TKA的90例老年患者为研究对象。排除标准：局部麻醉药物过敏；穿刺部位感染；凝血功能异常；合并严重的心脑血管疾病、肺功能障碍或神经系统疾病。采用随机数字表法将患者分入3组，分别为单纯连续股神经阻滞组(F组)、单纯连续ACB组(A组)、超声引导下连续ACB联合IPACK阻滞组(I组)，每组各30例。F组中，男性19例，女性11例；平均年龄(71.3±5.2)岁；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅱ级17例，Ⅲ级13例；平均体质量指数(20.9±1.3)kg/m2。A组中，男性20例，女性10例；平均年龄(70.6±4.6)岁；ASA分级Ⅱ级18例，Ⅲ级12例；平均体质量指数(20.1±2.3)kg/m2。I组中，男性18例，女性12例；平均年龄(71.4±4.4)岁；ASA分级Ⅱ级19例，Ⅲ级11例；平均体质量指数(20.3±2.1)kg/m2。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法 常规术前准备，入室后心电监护，局部麻醉下桡动脉穿刺置管测压。常规全身麻醉诱导，咪达唑仑0.01 mg/kg、依托咪酯0.20 mg/kg、舒芬太尼0.30 μg/kg、罗库溴铵0.80 mg/kg，喉罩置入后行机械通气，丙泊酚3～5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼10～15 μg/(kg·h)、七氟醚1 MAC维持麻醉。手术均由高年资手术医师完成，术毕根据分组分别行单纯连续股神经阻滞并置管(F组)、单纯连续ACB并置管(A组)、超声引导下连续ACB联合IPACK阻滞(I组)，所有操作均由同一高年资麻醉医师完成。F组：患者仰卧位，消毒铺巾，沿腹股沟韧带横轴放置超声探头，于腹股沟韧带中外1/3位置下方1 cm位置，以平面内进针，于股神经处注入0.2%罗哌卡因20 ml，经神经阻滞针中置进3 cm导管并固定。A组：患者仰卧位，患肢轻度外旋，将高频线阵探头放在髂前上棘和髌骨连线之中点偏内侧，以平面内进针，22 G神经阻滞针到达收肌管内股动脉旁，回抽无血，注入0.2%罗哌卡因20 ml，经神经阻滞针中置进3cm导管并固定经神经阻滞针中置进3 cm导管并固定。I组：患者仰卧位，屈曲膝关节至90°左右，将高频线阵探头放置腘窝处，向股骨干近端移动，找到腘动脉与股骨干的囊状间隙，以平面内进针，22 G神经阻滞针自膝关节前内侧对后外侧进针，回抽无血，注入0.2%罗哌卡因20 ml，经神经阻滞针中置进3cm导管并固定经神经阻滞针中置进3 cm导管并固定。3组均在留置导管处连接电子镇痛泵：0.2%罗哌卡因5 ml/h背景剂量，追加剂量5 ml/次，30 min锁定时间。术毕当疼痛数字评分法(numeric rating scale，NRS)[5]评分>5分时，帕瑞昔布钠20～40 mg静脉注射补救镇痛。

1.3 观察指标 比较3组术后4 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)的NRS评分、股四头肌肌力[6]、膝关节活动度[7]、舒适度评分，以及围术期相关指标、不良反应发生情况。

2 结果

2.1 3组术后各时间点NRS评分比较 F组、A组术后各时间点静息状态NRS评分、运动状态NRS评分均高于I组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组T1、T2、T3、T4时的运动状态NRS评分均高于T5时，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组术后各时间点NRS评分比较分)

2.2 3组术后各时间点股四头肌肌力、膝关节活动度、舒适度评分比较 F组、A组、I组T2、T3、T4、T5时的股四头肌肌力均高于T1时，差异有统计学意义(P<0.05)；F组T1、T2、T3、T4、T5时的股四头肌肌力均低于I组，差异有统计学意义(P<0.05)。F组T1、T2、T3、T4、T5时的膝关节活动度均低于I组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组T4、T5时的舒适度评分高于T1、T2、T3时，I组T3、T4、T5时的舒适度评分高于T1、T2时，差异有统计学意义(P<0.05)；F组、A组T1、T2、T3、T4、T5时的舒适度评分均低于I组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组术后各时间点股四头肌肌力、膝关节活动度、舒适度评分比较

2.3 3组不良反应发生率比较 F组发生恶心1例(3.3%)、呕吐1例(3.3%)、谵妄0例(0)、感染0例(0)，A组发生恶心2例(6.7%)、呕吐1例(3.3%)、谵妄0例(0)、感染0例(0)，I组发生恶心3例(10.0%)、呕吐2例(6.7%)、谵妄1例(3.3%)、感染1例(3.3%)。3组恶心、呕吐、谵妄、感染发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 3组围术期相关指标比较 3组手术时间、麻醉时间差异均无统计学意义(P>0.05)。I组术后首次下床活动时间早于F组和A组，术后住院时间短于F组和A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组围术期相关指标比较

3 讨论

理想的TKA镇痛不仅能够减少患者静息和运动时的疼痛感，还应避免运动神经阻滞，减少术后制动对远期关节活动的影响。本研究采用超声引导下的平面内进针，可实时观察穿刺针的进针动态，有效避免神经损伤，同时确保留置管的正确放置；采用0.2%罗哌卡因可实现较好的感觉运动分离，并可提供满意的镇痛效果[8]。本研究结果显示：F组、A组术后各时间点静息状态NRS评分、运动状态NRS评分均高于I组，差异有统计学意义(P<0.05)；F组、A组术后各时间点舒适度评分均低于I组，差异有统计学意义(P<0.05)；I组术后首次下床活动时间早于F组和A组，术后住院时间短于F组和A组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，超声引导下连续ACB联合IPACK阻滞可改善老年患者TKA后疼痛，促进快速康复。膝关节的神经支配主要来源于股、腓、隐神经的前外侧、胫前外侧及后外侧。股神经和坐骨神经阻滞虽可提供良好的镇痛效果，但会使肌力下降，倾倒风险升高，不利于膝关节早期康复活动[9-10]。ACB最早由Lundblad等[11]提出，其主要阻滞隐神经，对内下行的神经发挥作用，不能解决膝关节后方的疼痛问题，影响膝关节完全伸展，导致患者早期下床活动时间延迟，不利于康复。IPACK阻滞是指在超声引导下阻滞膝关节后囊与腘动脉之间的间隙，可阻断膝关节后方的终末感觉支，缓解膝关节后方疼痛，且不涉及胫骨和腓神经的运动分支，不影响肌力[12]。目前，超声可视化手段在围术期的使用愈来愈广泛，超声引导下神经阻滞的成功概率高，可减少阿片类药物的使用量，对呼吸、循环影响较小，术后镇痛作用明确，不良反应少[13-15]。

综上所述，超声引导下连续ACB联合IPACK阻滞可有效减轻老年患者TKA后的疼痛感，提高肌力，增加关节活动度，缩短住院周期，促进早期康复，且不良反应少，安全可靠。