不同剂量右美托咪定复合全凭静脉麻醉对老年高血压患者胸腔镜手术麻醉效果研究

刘春明，汪 艳，刘 岩，董丽敏，李 林，于 晶，汪子仪

1.联勤保障部队第九六一医院 麻醉科，黑龙江 齐齐哈尔 161000；日照市人民医院;2.医学影像科；3.麻醉科，山东 日照 276826；4.北部战区总医院 麻醉科，辽宁 沈阳110016

目前，全凭静脉麻醉最常用的麻醉维持方案之一是丙泊酚复合瑞芬太尼。有研究报道，术中输注瑞芬太尼可诱发术后痛觉过敏[1]。痛觉过敏不仅能降低阿片药物的镇痛效果，导致循环不稳定，还可导致全身麻醉苏醒期躁动，影响预后。高血压患者体内儿茶酚胺分泌增加，引起心率加快、血压升高，心肌耗氧量增加。胸腔镜手术创伤大，可诱发应激反应，对呼吸循环干扰明显。因此，降低合并老年高血压患者胸科手术的应激反应，维持术中血流动力学平稳尤为重要。同时，老年高血压患者术后谵妄发生率高，苏醒时间长。右美托咪定是一种新型的高选择性α2受体激动剂，可以作用于中枢神经系统蓝斑核的肾上腺素α2受体，从而发挥镇静和镇痛作用，被广泛用于老年手术患者的镇静和辅助麻醉[2]。本研究旨在探讨不同剂量右美托咪定复合全凭静脉麻醉对老年高血压患者胸腔镜手术的麻醉效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年1月至2019年6月联勤保障部队961医院收治的90例需行胸腔镜的老年患者为研究对象。纳入标准：患者均无术前用药；术前2周内无吸烟史；年龄65～75岁；既往高血压病史>5年，正规服用抗高血压药物治疗，血压控制在150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；未见明显靶器官损害。排除标准：术中转开胸者；近期应用精神类药物、抗炎类药物者；术前窦性心动过缓者；手术不能耐受者；术前肝肾功能异常者；术前有谵妄病史者；其他严重疾病对研究有影响者。采用随机数字表法将患者分为A组、B组、C组，每组各30例。A组中，男性18例，女性12例。B组中，男性17例，女性13例。C组中，男性18例，女性12例。各组患者性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有患者入室后建立上肢静脉通路，以1.5 ml/(kg·h)的速率静脉输注乳酸钠林格氏液。常规监测心电图、脉搏血氧饱和度、心率和无创血压，采用脑电双频谱指数监测仪(Aspect 公司，美国)监测脑电双频指数(bispectral index，BIS)。局部麻醉下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压；心电图引导下经右颈内静脉穿刺置管，导管置入深度以导管前端达右心房(即心电图出现明显的P波增高)为宜。静脉滴注咪达唑仑0.08～0.12 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、依托咪酯0.2～0.6 mg/kg和苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg诱导麻醉，经口插入双腔支气管导管，并采用纤维支气管镜定位后连接麻醉机行机械通气，吸入氧浓度70%，氧流量1.0～1.5 L/min，潮气量6～8 ml/kg，通气频率 10～14次∕min，吸呼比1∶2，单肺通气时通气频率 12～16次/min，其他通气参数不变，维持呼气末二氧化碳分压35～40 mmHg。术中静脉输注乳酸钠林格液和6%羟乙基淀粉130.0/0.4，容量比例3∶1。所有患者麻醉维持使用瑞芬太尼6～12 μg/(kg·h)、丙泊酚4～12 mg/(kg·h)，间断静脉注射苯磺顺阿曲库铵维持肌松。随着手术进程，随时调节瑞芬太尼和丙泊酚的剂量控制适宜的麻醉深度，维持BIS值为40～60。术中若平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率平稳，BIS值>60，则调大丙泊酚泵注量；若BIS值40～60，MAP、心率升高，则调大瑞芬太尼泵注量。维持心率及MAP的波动幅度不超过基础值20%。术中出现低血压时(MAP降低超过基础值 20%)，静脉注射麻黄碱 6～10 mg，并适当补液对症处理；发生高血压(MAP 较基础值升高≥30%)，静脉注射乌拉地尔12.5 mg∕次；出现心动过缓时(心率<50 次/min)，静脉注射阿托品0.5 mg对症处理。术中出现低氧血症时采用双肺通气等方法改善氧合，若血氧饱和度继续下降、术中大出血或血流动力学不平稳等则退出本研究。

A组、B组患者于麻醉诱导前15 min静脉泵注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司)负荷剂量0.7 μg/kg，气管插管后继续静脉泵注，分别以0.3 μg/(kg·h)、0.5 μg/(kg·h)维持到手术结束前30 min。C组患者使用等量生理盐水进行以上步骤。手术结束前30 min，所有患者静脉注射地佐辛0.1 mg/kg，手术结束时停用丙泊酚和瑞芬太尼。所有患者术毕连接静脉镇痛泵(舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼10 mg+氟比洛芬酯100 mg)进行术后镇痛。患者清醒后符合拔管指征时，清除呼吸道内分泌物后拔管，拔管后给予面罩吸氧，在术后苏醒室观察30 min。

1.3 监测指标 记录入室后输注右美托咪定前(T0)、麻醉诱导气管插管后即刻(T1)、首次单肺通气时(T2)、拔除气管导管后即刻(T3)的MAP和心率。记录患者术后呛咳、恶心呕吐的发生情况、术后谵妄(24 h内)的发生情况。记录患者术后苏醒时间、拔管时间、躁动评分、镇静评分。躁动评分：0分，安静合作，无躁动，无呻吟；1分，轻度烦躁，吸痰刺激时有肢体活动，间断呻吟；2分，中度烦躁，无刺激时即有躁动，持续呻吟，需固定上肢；3分，重度躁动，剧烈挣扎及喊叫，需外力按压四肢。采用Ramsay评分法进行镇静评分：1分，不安静烦躁；2分，安静合作；3分，嗜睡、可听从指令；4分，睡眠状态可唤醒；5分，呼唤反应迟钝；6分，深睡，对刺激无反应。2～4分为镇静满意。抽取患者外周静脉血4 ml，3 000转/min离心5 min，取血清于-40℃保存备用，采用Waters检测仪高效液相色谱分析法测定血清肾上腺素、去甲肾上腺素水平，酶联免疫法检测皮质醇水平。

2 结果

2.1 各组患者不同时间点MAP、心率比较 T1、T2、T3时A组、B组的MAP和心率均低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组T2、T3时MAP、心率高于T0时，差异有统计学意义(P<0.05)。C组T1、T2、T3时的MAP和心率均高于T0时，差异有统计学意义(P<0.05)。A组T2、T3时的MAP、心率与B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组患者MAP和心率比较

2.2 各组患者麻醉指标比较 各组患者苏醒时间、拔管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。C组躁动评分高于A组、B组，镇静评分低于A组、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组躁动评分低于A组，镇静评分高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组患者麻醉指标比较

2.3 各组患者不良反应发生率比较 A组发生呛咳2例，恶心呕吐2例，术后谵妄2例，不良反应发生率为20.0%(6/30)。B组发生呛咳1例，恶心呕吐1例，术后谵妄1例，不良反应发生率为10.0%(3/30)。C组发生呛咳7例，恶心呕吐6例，术后谵妄5例，不良反应发生率为60.0%(18/30)。C组不良反应发生率高于A组、B组，且A组高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 各组患者应激反应指标比较 A组T2、T3时肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇高于T0时，C组T1、T2、T3时肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇高于T0时，差异有统计学意义(P<0.05)。A组、B组T1、T2、T3时肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组T2、T3时肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各组患者应激反应指标比较

3 讨论

胸腔镜手术对呼吸循环功能影响较大，对麻醉的基本要求是维持合适的麻醉深度，不影响血流动力学及氧合，有利于术中操作，术后早期拔出气管导管。考虑到入选者为老年高血压患者，本研究采用依托咪酯进行诱导。参照郑耀明等[3]复合依托咪酯时右美托咪定用于患者麻醉诱导的适宜剂量为0.6 μg/kg，胸腔镜微创手术通常使用双腔支气管导管来执行单肺隔离技术以完全显露手术视野。但使用双腔支气管导管整体尺寸更大，管径更粗，插管位置更深，且定位要求精确，因此，插管期患者循环波动大，在拔管期也易造成血流动力学剧烈波动、呛咳、躁动等不良反应发生。本研究根据右美托咪定药品说明书推荐剂量，同时结合预试验研究结果，为避免老年患者心血管并发症的发生，本研究将右美托咪定诱导前的剂量调整为0.7 μg/kg，麻醉诱导期间未见明显血流动力学变化，同时麻醉诱导前局部麻醉下进行动静脉穿刺舒适度更高。

一定的麻醉深度是保证患者避免术中清醒的重要条件[4]。BIS可直接测量麻醉药物和镇静剂对大脑皮层的作用[5]。本研究中，加用右美托咪定的两组患者均未出现术中觉醒，无术中不良记忆，提示在应用全凭静脉麻醉的同时联合使用右美托咪定可有效降低术中觉醒的发生率，维持理想麻醉深度，这与BIS监测结果一致。合并高血压的老年患者对血压波动和缺氧的耐受较差。本研究结果显示，应用两种不同剂量的右美托咪定患者的气管插管和拔除气管导管引起的心血管反应明显小于对照组；停药后苏醒时间、拔除气管导管时间均未延长；且麻醉恢复期躁动、呛咳、恶心等不良反应的发生率显著降低。这提示，右美托咪定是一种有效的提高麻醉质量的辅助用药，尤其适用于合并高血压、心血管疾病的全身麻醉患者。

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可通过抑制NR2B亚基酪氨酸磷酸化，调控脊髓背角NMDA受体活性，减轻瑞芬太尼引起的术后痛觉过敏[6]。郑勇萍等[7]研究表明，所有患者在手术结束前30 min加用适量的地佐辛，苏醒期躁动可显著减少。右美托咪定复合地佐辛用于老年高血压患者在产生更好的术后镇痛效果的基础上，有助于减少术后不良反应发生，其机制与右美托咪定增强阿片类药物的镇痛效能、减少阿片类药物的术后不良反应，同时与激动 α2肾上腺素能受体和 μ 受体产生的协同作用有关[8-10]。

血浆儿茶酚胺、皮质醇水平是反映机体应激反应的的敏感、特异性指标。在围术期，插管、手术刺激、拔管等因素刺激患者不仅会影响血流动力学稳定，还会激活患者体内应激系统。应激时，下丘脑的兴奋导致促肾上腺皮质激素的分泌，进而引起皮质醇水平的升高[11]。此外，下丘脑的兴奋导致肾上腺髓质激素的分泌，引起肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多。本研究中，血浆激素水平变化与血流动力学变化基本一致，提示右美托咪定抑制应激反应的效果明显。

胸腔镜手术大多需要进行单肺或双肺通气，易发生低氧血症，影响大脑的氧血供应，发生包括认知能力降低、谵妄等一系列并发症[12]。有研究报道，右美托咪定对机体缺氧、缺血出现的脑组织炎症反应产生抑制作用，降低血浆儿茶酚胺的水平，提升大脑的认知功能，具有一定的脑保护作用。本研究中，A组、B组不良反应发生率低于C组，与王云珍等[13]研究结果一致，这与右美托咪定的镇定、抗焦虑及脑保护作用具有一定的关系[14]。

综上所述，对于合并高血压行胸腔镜手术的老年患者，麻醉诱导前15 min静脉滴注负荷剂量0.7 μg/kg的右美托咪定，术中复合全凭静脉麻醉维持右美托咪定0.5 μg/(kg·h)可使麻醉诱导平稳、麻醉维持与麻醉苏醒期间循环稳定，降低心脑血管并发症，加速患者术后康复。