老年希氏束-浦肯野系统起搏与右心室流入道间隔部起搏的电学参数及短期临床效果对比

庄娟娟 张雷 陈绣

(1.上海交通大学医学院附属新华医院心血管内科，上海 200092；2.同济大学附属同济医院心血管内科，上海 200333)

心脏起搏技术及相关治疗至今已有50多年的历史，其对心功能不全的患者起到了积极的辅助治疗作用，但传统的心脏起搏技术也存在诸多弊端，如传统的右室心尖部起搏容易引起心肌不对称肥厚、心脏功能紊乱及心室收缩不同步等问题，引发持续性房颤甚至死亡等风险[1-3]。为此，学者一直在追求和探索生理性起搏。近年来，有关希氏束-浦肯野系统起搏(His Bundle Pacing)相关研究已经成为近年来心脏起搏治疗研究的热点[4-6]。希氏束-浦肯野系统起搏在临床实践中已被证实不仅是安全可行的，而且可改善和逆转心室重构，提高左室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF)，改善心功能，但也存在操作难度较大、专业性强等问题[7-9]。针对上述问题，有学者提出采用相近技术，如阈值低、起搏器长期稳定的右心室流入道间隔部起搏(Right Ventricular Inflowtract Septal Pacing，RVIP)技术以弥补前者的缺陷。但目前临床关于两种起搏技术的相关研究较少，哪种起搏技术应用价值更高仍无统一定论。因此，本研究主要比较两种起搏的电学参数及短期随访疗效。

1 资料和方法

1.1 研究对象及分组 选择本地三甲医院2018年1月～2019年12月符合心脏起搏器植入治疗的患者70例为研究对象，其中男性38例，女性32例；年龄65～77岁，平均(71.00±3.56)岁。纳入患者临床诊断主要为持续性房颤、重度心肌缺血以及各种持续性心律失常等，并包含了心房扩大、心房重构等结构性心脏病患者，同时排除伴有肝肾功能严重受损、无行动能力、恶性肿瘤等疾病的患者。同时排除对非近端阻滞的患者。拟对以上患者采用单腔起搏、双腔起搏等治疗方式。随机将患者分为两组，每组35例，分别行希氏束-浦肯野系统起搏术与右心室流入道间隔部起搏术。两组患者均签署了植入医疗器械知情同意书，且研究已通过新华医院伦理委员会审核批准。

1.2 心脏起搏装置的植入方法 对两组患者进行心脏起搏器植入手术，均选择右侧锁骨静脉进入，使用螺旋固定导线送至心脏心室，末端连接起搏分析仪及三维测量系统，对心腔内的电位进行测量。在植入起搏器过程中，首先直接尝试希氏束-浦肯野系统起搏，但如果希氏束旁起搏与心室融合，此位点同样可以接受。右心室流入道间隔部起搏植入首先通过导线头端由右侧锁骨静脉进入，仪器设备标准与希氏束-浦肯野系统植入方式相同，最终在希氏束远端邻近区域测量心腔内的电学参数，不记录损伤电位及分支电位，不进行变压测试，最大限度地保持左右心室间的正常电激动顺序及收缩同步性，避免起搏对血流动力学和心功能的不良影响。两组患者植入方式的影像学图，见图1～2。

图1 希氏束-浦肯野系统起搏植入影像学图示

1.3 术后随访 心脏植入手术后每隔3个月进行1次术后随访，持续半年，主要记录两组患者心室电极的起搏阈值、R波感知及阻抗等，随后对心律失常情况

图2 右心室流入道间隔部起搏植入影像学图示

进行统计，同时安排进行心脏彩超以及心脏增强CT扫描，对于不能来医院复诊的患者，在患者所在地医院调取其心脏彩超图及胸部X光片，另外记录其症状改善情况及不良反应。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者的一般临床资料及术前LVEF、左室舒张末期内径(Left Ventricular End Diastolic Diameter，LVEDD)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组电学参数比较 两组术中双极起搏阈值、术中R波感知、术中阻抗及心电图T的相关参数：术前QRS时限、术前QTc时限、术前Tp-e等基线参数比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。两组典型心电图分别见图3～4。

表2 两组电学参数比较

图3 希氏束-浦肯野系统起搏的典型心电图

2.3 两组术后半年随访结果比较 两组术后恢复均较好，基本电学参数稳定，所有患者未发现严重心律失常、急性心衰、心肌缺血、心肌梗死以及心包积液等症状，也没有出现昏厥、无知觉等现象。所有患者中，13例愿意接受CT成像观察，所有患者均未出现心室间隔穿透，并且与超声心动图相符，表示手术恢复良好。两组术后QRS时限、术后QTC时限、术后LVEF、术后LVEDD及二尖瓣反流面积缩小值中比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

图4 右心室流入道间隔部起搏的典型心电图

表3 两组的心功能改善参数对比

3 讨论

本研究结果显示，两种心脏起搏方式均取得了良好的效果。两组术中双极起搏阈值、术中R波感知、术中阻抗及手术前后QRS时限、QTc时限等电学参数组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。由于希氏束-浦肯野系统生理起搏技术的损伤小且对患者的心脏功能改善效果良好，因此受到心脏植入技术者的青睐，且其无需对冠状静脉进行生理解剖，可直接微创植入，同时能够确保QRS生理时限接近正常水平，两侧心室能够同时震动，进而产生更好的临床效果[10-13]。虽然希氏束-浦肯野系统生理起搏技术在各方面都具有明显优势，但由于医疗技术难度大，需要专业医疗团队进行辅助操作，因此，临床在其基础上进行了适当改进，进而创造了右心室流入道间隔部起搏技术，该技术在临床操作难度上低于希氏束-浦肯野系统起搏技术，同时相较于传统心脏起搏技术，能够获得更接近正常生理水平的电激动顺序，保持左右心室的同步收缩性，进而减少二尖瓣反流，改善心脏的压力负荷及血流速度，进而减少心衰症状的出现及恶化[14-19]。

本研究对两种起搏的短期效果及电学参数进行对比，结果显示，决定心脏收缩同步的重要指标QRS时限虽然有差距，但两组之间相比，差异仍无统计学意义，对两组的双极起搏阈值、术中阻抗、R波感知进行对比，同样无显著差异(P>0.05)。在术后随访的半年里，继续对两组患者的心功能改善参数进行对比，两组术后的QTC及QRS时限相比，差异无统计学意义，但都小于术前，体现了良好的术后效果。两组术后的LVEDD与LVEF指标组间比较仍然无统计学差异，但均优于术前的整体效果。从本研究结果可以看出，由于希氏束-浦肯野系统技术的复杂性，在部分无条件进行希氏束-浦肯野系统起搏手术的区域，可以用右心室流入道间隔起搏技术替代，同样能够取得较好的术后效果，有效提高重度心血管病患者的治愈率及生活质量[20-21]。

但本研究由于各项条件限制，只对两组心脏起搏器植入术患者进行了半年的随访，从短期内随访结果可以看出，两组并无显著差异，术后起搏效果均比较好。而长期的随访效果如何，目前尚未可知，还需要进一步研究。同时，本研究样本量较少，病例选择也比较局限，后期研究中还应该扩大样本数量，并选择不同区域的人群进行分析，这样才能使研究结果更有说服力，为心脏起搏技术的发展提供更多的病例及数据参考。

4 结论

本研究结果显示，希氏束-浦肯野系统起搏和右心室流入道间隔部起搏均可获得较好的术后效果，两种手术疗效指标无明显差异，因此鉴于希氏束-浦肯野系统起搏的手术操作难度较大，可酌情优先考虑右心室流入道间隔部起搏术，后期研究中还应该扩大样本数量，并选择不同区域的人群进行观察，以深化目前的研究结果。