膝关节周围CampanacciⅢ级骨巨细胞瘤的手术治疗*

麦麦提艾力·阿卜杜外力 向海滨 李登科 田征 艾克拜尔·尤努斯 陈江涛

(新疆医科大学第一附属医院骨肿瘤外科，新疆 乌鲁木齐 830011)

骨巨细胞瘤(Giant Cell Tumors of Bone，GCTB)是临床常见的交界性肿瘤，常发生于长骨末端，尤其在膝关节周围，约占全身的50%～65%[1-2]。目前膝关节周围CGTB主要采取手术治疗，包括病灶刮除术与瘤段切除后假体置换术[3-5]。既往对CampanacciⅡ级GCTB患者常采取单纯刮除植骨术，而CampanacciⅢ级病变传统上是根据其侵袭性、局部复发和转移的可能性而行瘤段切除术[6]。瘤段切除重建虽然有助于患者快速康复，降低局部复发率，但年轻患者仍存在假体的磨损、翻修、使用寿命等问题[7]。

现已有报道，成功使用病灶内刮除术作为CampanacciⅢ级病变的治疗方法[6]。Rooney等[8]证实了在96%的Ⅲ级行病灶内刮除术患者中复发率只有25%。也有报道认为，对大部分CampanacciⅢ级GCTB患者可通过扩大刮除骨缺损填充，必要时加用内固定的病损内于术处理方法，效果良好[6]。本研究回顾性分析42例膝关节周围CampanacciⅢ级GCTB患者的临床资料，比较刮除灭活内固定和瘤段切除重建术的临床疗效差异，旨在探讨刮除灭活内固定是否在减少术中出血量、减少并发症、功能康复及局部复发等方面具有临床优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2011年6月～2020年5月收治的42例膝关节周围CampanacciⅢ级GCTB患者资料，平均发病年龄为33.6岁(17～58岁)。其中接受病灶刮除灭活内固定24例，男性11例，女性13例；胫骨近端10例，股骨远端14例；复发性2例均为胫骨近端。瘤段切除重建术18例，男性7例，女性11例；胫骨近端7例，股骨远端11例；复发性11例：胫骨近端6例，股骨远端5例。纳入标准：①膝关节周围CampanacciⅢ级GCTB患者。②行病灶刮除灭活内固定或瘤段切除重建术。③随访资料完整。排除标准：①确诊全身其他部位转移。②术前膝关节合并其他疾病导致功能获得者。③患有精神系统疾病依从性差者。本研究获得医院伦理委员会审核通过，患者及家属知情同意。

1.2 手术方法

1.2.1 刮除灭活内固定 所有患者采用麻醉或腰硬联合麻醉，大腿近端均安放止血带，根据患者术前影像学检查结果评估病灶大小，合理设计手术切口。逐层切开皮肤皮下组织，显露骨质破坏严重一侧，并仔细保护软组织，遂对骨皮质做椭圆形开窗，开窗的大小必须保证病灶的充分暴露，以便术者能够直视下刮除肿瘤，并高速磨钻打磨整个病灶内壁，去除硬化缘，松质骨扩大磨除0.5～1.0 cm。随后采用电刀烧灼整个内壁，烧灼时注意不留死角，冲洗并用石碳酸烧灼灭火瘤腔，按顺序进行。再次刮除瘤腔内壁烧黑的骨质，冲洗干净后用无水酒精浸泡瘤腔3 min并在此冲洗。取人工骨粉填充至软骨下厚度约10 mm ，选取合适的解剖钢板及螺钉，临时拧入，掌握进钉角度后旋出螺钉，先用1枚临时固定钢板。提起钢板，填充骨水泥，迅速沿原钉道拧紧螺钉。充分止血，放置引流袋，逐层缝合切口，局部加压包扎，见图1。

图1 胫骨近端初发性GCTB 术前、术后X线对比

1.2.2 瘤段切除重建术 对放射学检查关节面已经塌陷的患者，采用此类手术方法。患者麻醉或腰硬联合麻醉，取仰卧位，并大腿近端安放止血带，根据肿瘤侵犯部位选择手术入路，若有术前活检，梭形切除穿刺点或活检切口，充分暴露肿瘤边界，对距离肿瘤边界1 cm范围内的软组织及3 cm范围内骨组织进行完全切除以达到肿瘤边缘性切除，并对胫骨侧、股骨侧根据术前影像学测量结果给予截骨并扩髓处理，安装假体，确定下肢长度、力线、松紧度及活动度满意后骨水泥固定，并保证假体完全被周围软组织覆盖；若因肿瘤侵犯切断髌韧带的患者，将髌韧带断端与假体缝合重建，充分止血，放置引流袋，逐层缝合切口，局部加压包扎。

1.3 术后处理及随访 术后给予抗生素预防感染治疗至拔除引流管，连续3 d引流量少于20 mL后拔除引流管，术后14 d拆线。1个月后复查X线片，拄拐活动并适当功能锻炼，3个月后再次复查X线片，弃拐活动。术前及术后3个月复查时，运用AKS评分系统对患者膝关节疼痛、行走能力、上下楼的能力、行走时辅助等方面进行评分。术后运用MSTS评分评定患者的下肢功能：包括疼痛、功能、满意度、支持物、行走、步态，并对两组评分结果进行比较。统计术后两组患者复发率，并发症等。

2 结果

2.1 术后一般随访结果 42例患者均获得随访，平均随访时间46.7(7～110)个月。随访期间无肺转移及死亡病例。

2.2 不同术式围术期观察指标比较 两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而刮除灭活内固定组术后辅助行走时间、术后住院天数均低于瘤段切除重建术组(P<0.05)，见表1。

2.3 复发及肢体功能、疼痛的分析 刮除灭活内固定组中7例出现肿瘤复发，2例再次行刮除灭活内固定，5例行瘤段切除重建术，见图2。瘤段切除重建术组中1例患者术后第6年、2例患者术后第2年出现假体松动，假体周围感染，均因多次翻修无效行截肢术，其余患者未出现肿瘤复发、血管神经损伤、内植物的松动脱出断裂等并发症。瘤段切除重建术组复发率明显低于刮除灭火内固定组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

图2 股骨远端复发性GCTB术前、术后X线对比及术中照片

表1 两种术式治疗GCTB患者手术时间、术中出血量、术后住院天数、术后辅助行走时间复发例数比较

术前，两组患者AKS功能、疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组患者AKS功能、MSTS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后AKS功能及疼痛评分、肢体功能MSTS评分的比较[50%(25%～75%)]

3 讨论

GCTB是一种有局部侵袭性的良性骨肿瘤，约占所有原发性骨肿瘤的5%，通常发生在股骨远端和胫骨近端[9]。由于其具有较强的侵袭性，一定程度破坏膝关节周围的骨质，影响膝关节功能[10]。因此，其治疗目的是降低复发率，最大限度地恢复关节功能，同时重建骨结构和关节的完整性表面，获得正常的生物力学和预防长期骨关节炎的发生[11-13]。病灶刮除术和瘤段切除术均是以最大程度地清除肿瘤细胞，控制局部复发率和保留关节功能及重建为目的[14-15]。而CampanacciⅢ GCTB 常常累及范围较大，破坏骨皮质，并侵犯局部软组织，具有更高的复发风险，多数学者选择采用瘤段切除术[16]。

刮除灭活内固定是治疗GCTB的经典术式，此方法可尽可能地保留自然关节，为膝关节的功能恢复打下基础。当然在肿瘤刮除术同时，常辅以几种物理或化学局部处理来消灭瘤腔壁残存的瘤细胞，包括：高速磨钻、苯酚、液氮、氯化锌、过氧化氢等[17]。病灶刮除后瘤腔的填充物也是影响肿瘤复发率及膝关节功能的因素之一，临床常用骨水泥、自体骨或同种异体骨填充。骨水泥填充可从X线上早期发现复发的患者，术后随访中骨水泥与骨之间出现逐渐进展的透亮带，该现象可以作为肿瘤复发的可靠指标[18]。膝关节为人体最大的负重关节，需要更可靠的生物强度。采用骨水泥作为瘤腔填充物，可提供即刻稳定，有利于早期功能锻炼及负重，骨水泥聚合时产生高温的同时还可以杀灭残留的肿瘤细胞[19]。但是，Fraquet等[20]认为填充骨水泥重建后在不使用内固定的情况下，骨水泥可发生微动，而骨水泥的微动可能造成骨水泥周围骨质逐渐破坏并被吸收，甚至导致软骨下骨骨折。因此又有学者提出，当肿瘤面积较大时，骨皮质开窗也较大，为预防应力性骨折，同时减少骨水泥微动对关节软骨的破坏，理论上应用骨水泥填充联合交叉螺钉内固定，生物力学强度明显优于单纯骨水泥填充，并能使骨水泥与骨性结构锁定为一体[21]。本研究中采取刮除灭活联合内固定治疗后的患者并发症结果基本与既往研究结果一致，一定程度上减轻，甚至避免了患者因再次手术所遭受的痛苦和经济负担。

瘤段切除重建为破坏性较大的手术，骨关节原有结构功能遭到很大程度破坏，即使给予假体置换重建与功能康复训练，也不可能完全恢复到正常水平，因此应严格控制适应症[22]。假体置换术可以为患者保留关节功能，提供良好的肢体稳定性，使患者早期下床进行功能锻炼，以至能减少长期卧床带来的各种并发症，显著提高患者的生活质量。但Bus等[23]认为，人工膝关节假体存在较高的机械和结构并发症，假体的失败率随时间的延长而逐渐增加，许多患者将接受翻修手术，这将增加患者的经济负担，牺牲更多的关节功能。有学者[24]长期研究水泥假体对股骨远端关节周围肿瘤的影响，也发现翻修、再手术和感染的风险很高。这些研究已经证实，假体重建可能导致机械和结构并发症，如深部感染、假体柄无菌松动及骨折，严重影响假体的使用寿命和患者功能的预后。本研究结果也与上述研究结果基本一致，瘤段切除重建手术创面大。接受刮除灭活内固定术组患者术后AKS功能、MSTS评分较瘤段切除重建组显著提高，且患者术后住院天数、术后辅助行走时间明显缩短。但是就对患者术后肿瘤复发率而言，瘤段切除重建组患者因肿瘤完整切除而疗效显著。

在膝关节周围GCTB的治疗中，肿瘤的完整切除和功能恢复同样重要。骨窗必须足够大，以便在直视下刮除刮除病灶。术中高速磨钻的应用可能有助于将常规刮勺不能刮除的骨嵴间的肿瘤细胞刮除，减少术后复发率。对于病理性骨折复发的患者，骨折线或病变不涉及关节软骨，仍可采用刮除灭活内固定术，可获得较好的临床疗效。病变的完全切除是肿瘤预后的根本保证，软骨下骨移植是避免继发性早期骨关节炎的良好选择。

本研究也存在一定局限性：样本量较小，最终结果可能存在一定偏倚；总体术后随访时间跨度较大，肿瘤学预后、术后复发率、功能评价、随访的组间比较可能欠合理。

4 结论

病灶刮除灭活内固定术和瘤段切除重建术均为膝关节周围CampanacciⅢ级骨巨细胞瘤的有效治疗方法。刮除灭活内固定术可延缓甚至避免关节置换，减少翻修及再次置换的可能性。瘤段切除重建术可明显降低患者肿瘤复发率，使患者的肢体得以保留，并最大程度地重建肿瘤切除后的肢体关节功能，避免了因截肢和关节融合对患者生活质量产生的严重影响。