窦镰旁脑膜瘤的显微外科手术治疗效果及预后影响因素分析

沈 育，徐春林，陈 鑫，何星河，张 帅

窦镰旁脑膜瘤是指肿瘤基底附着于矢状窦、大脑镰旁的脑膜瘤[1]，手术切除是其治疗的首选方法，但该部位肿瘤累及重要引流静脉及运动区，肿瘤的全切除难度大[2]。随着显微外科技术的不断发展，显微外科手术治疗窦镰旁脑膜瘤的效果也不断改善。显微外科技术具有充足的照明和良好的术野放大作用，同时借助显微外科手术器械能够顺利地沿正常组织、蛛网膜和肿瘤间隙分离瘤体[3]，减轻对脑组织、静脉窦的损伤程度，使窦镰旁脑膜瘤手术疗效更佳[4]。因而本文回顾性研究显微外科手术治疗窦镰旁脑膜瘤患者的临床资料，探究显微外科手术对患者的疗效及其预后影响因素，以期为窦镰旁脑膜瘤个体化治疗提供借鉴，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2013年1月—2018年1月黄冈市中心医院行显微外科手术的窦镰旁脑膜瘤54例，其中男19例，女35例；年龄27～75(50.24±4.36)岁；病程1个月～10(4.86±1.43)年。临床表现为头痛头晕47例，恶心呕吐23例，癫痫发作33例，四肢运动障碍13例，感觉障碍11例。①纳入标准：所有患者术前经CT、MRI检查确诊，且在术后经病理学检查得以证实为窦镰旁脑膜瘤[5]。②排除标准：既往患有脑血管疾病；伴有心、肺、肾功能障碍或恶性肿瘤者；头颅外伤者。本研究经医院医学伦理委员会批准同意。

1.2手术方法 均采用显微外科手术进行治疗，患者给予全身麻醉，肿瘤位于矢状窦前、中1/3者取侧俯卧位，并使头偏向肿瘤一侧，位于后1/3者取俯卧位。矢状窦前1/3者采用发际内冠状切口，中、后1/3者采用马蹄形切口。打开骨瓣时，电凝脑膜上肿瘤硬脑膜外供血，再切开硬脑膜。通过显微镜分离肿瘤基底并切除窦外浸润部分，同时进行电凝阻断血供。巨大肿瘤可分块切除，切除后用止血纱布充分止血。当肿瘤与上矢状窦粘连时，电灼窦壁，若是粘连难以分离的部位需残留。对于侵及窦壁中、后1/3者用硬脑膜修补术重建。

1.3观察指标 ①切除程度：术后采用Simpson分级区分患者切除程度：1级为完全切除肿瘤及其受累的硬脑膜、颅骨和静脉窦；2级为完全切除肿瘤并电凝附着硬脑膜；3级为肉眼可见切除硬脑膜内的肿瘤，但不处理硬脑膜外浸润；4级为肿瘤部分切除；5级为只做减压术或活检[6]。将1级和2级归为全切除。②手术效果：记录患者术后四肢运动障碍、感觉障碍、癫痫等症状改善情况。③并发症：记录患者术后并发症发生情况。④复发：术后随访1年，根据参考文献[7]中的复发标准，记录复发例数。⑤预后：采用Karnofsky功能状态量表(KPS)评分[8]，对患者术后3个月时预后生活质量进行评价，优为KPS评分>80分、良为KPS评分50～80分、差为KPS评分<50分，并将KPS评分为优者记为预后良好组，将KPS评分为良或差者记为预后不良组。

2 结果

2.1手术效果 本组术前发生四肢运动障碍13例、感觉障碍11例、癫痫33例,术后发生四肢运动障碍2例、感觉障碍2例、癫痫5例。本组术后四肢运动障碍、感觉障碍、癫痫发生率均较术前降低(P<0.01)。

2.2切除程度及病理结果 根据Simpson分级标准分为:1级40例、2级8例、3级5例、4级1例，全切率为88.89%。术后组织病理检测结果:内皮型26例、纤维型9例、血管瘤型7例、砂粒型6例、混合型6例。

2.3术后并发症及复发情况 本组术后出现癫痫大发作、颅内出血和复发例数分别为3例、2例和1例，并发症及复发例数均较低。

2.4影响患者预后的单因素分析 预后良好组与预后不良组在性别、肿瘤部位方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。预后良好组与预后不良组在年龄、肿瘤大小、Simpson分级、术前合并症、术后并发症、术前KPS评分方面比较差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表1。

2.5影响患者预后的多因素回归分析 以患者术后的预后生活质量为因变量(良好=0，不良=1)，将上述单因素分析中差异存在统计学意义的因素作为自变量，并进行赋值：年龄(<50岁=0，≥50岁=1)，肿瘤大小(<4 cm=0，≥4 cm=1)，Simpson分级(1、2级=0，3、4级=1)，术前合并症(无=0，有=1)，术后并发症(无=0，有=1)，术前KPS评分(优=0，良或差=1)；并将其纳入多因素Logistic回归模型，分析结果显示，肿瘤大小≥4 cm，Simpson分级为3、4级，术前有合并症，术后有并发症是显微外科手术治疗窦镰旁脑膜瘤患者预后不良的独立危险因素(P<0.05，P<0.01)。见表2。

2.6手术前后典型影像学表现 男，72岁。临床诊断为窦镰旁脑膜瘤，病理诊断为混合型，伴砂粒体形成。术前及术后影像学资料发现，术前MRI冠状位、横断位、矢状位显示肿瘤位于枕叶窦镰旁，类圆形大小为26 mm×26 mm×22 mm增强明显强化，见图1a、1b、1c。术前MRI横断位T2图像显示矢状窦血流通畅(血管流空影)，肿瘤前方可见水肿表现，见图1d。术后MRI矢状位增强显示肿瘤切除完全，见图2a；术后磁共振静脉成像显示矢状窦基本通畅，见图2b；术后复查头部CT提示瘤腔无明显出血，见图2c。

3 讨论

脑膜瘤好发于矢状窦、大脑镰，根据文献报道，在所有的脑膜瘤中分别占14.7%和8.7%，仅次于大脑凸面脑膜瘤[9]。手术是其首选治疗方法，由于肿瘤位置较深，且肿瘤周围通常有通向矢状窦的引流静脉，操作上存在一定难度，因而需选择安全有效的手术方法[10]。术前MRI检查能显示肿瘤的确切部位、形态、大小，而CT能帮助了解肿瘤质地及颅骨受到侵犯情况[11]。显微外科技术能更多地切除肿瘤组织，并避免损伤血管、静脉窦等。郝旭东[12]研究表明，显微镜下微创肿瘤切除术能够有效改善矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤患者癫痫、感觉障碍等临床症状，肿瘤全切率达到77.05%，并能有效减轻或降低术后颅内出血、癫痫发作及复发率。而本研究结果发现，本组术后四肢运动障碍、感觉障碍、癫痫发生率均较术前降低，全切率为88.89%；说明显微外科手术能有效改善患者临床症状，且具有较高全切率。显微外科技术能够更清晰地显示颅骨、矢状窦受累及肿瘤的血液循环情况，保持术野清晰，能减少盲目性操作引起的出血[13-14]，提高矢状窦、大脑镰旁脑膜瘤手术疗效。同时本研究显示，本组术后发生并发症及复发的例数较少，主要是由于显微外科手术切除率较高。有研究表明，脑膜瘤切除越彻底，复发率越低，另外显微外科手术所用手术器械较小，能减轻对脑组织的损伤[15]。

多因素Logistic回归分析显示，肿瘤大小≥4 cm，Simpson分级为3、4级，术前有合并症，术后有并发症是显微外科手术治疗窦镰旁脑膜瘤患者预后不良的独立危险因素。肿瘤较大，手术的创面也更大，术后的凝血功能较术前变差，均会影响患者的预后，故在手术时应注意分块切除，避免过度牵拉脑组织及血管[16]。还有研究表明，未全切窦镰旁脑膜瘤的复发率显著增加，故术中应保证肿瘤切除彻底避免复发[17]。但由于部分肿瘤周围有重要的血管或神经包围，还是应分析具体情况，而不是以全切为目标，以免造成更大损伤，此外术后应对残余肿瘤进行伽马刀治疗[18]。有术前合并症的患者预后较差，是由于术前合并症可能对于患者身体机能产生较大影响，对于手术的耐受程度更低，更易造成水、电解质紊乱或其他系统感染，或是加重原有疾病严重程度，而对预后产生较大影响[19]。术后较为常见的并发症包括颅内出血、癫痫大发作，术后发生癫痫的原因很多，如脑水肿、脑皮质压迫等；另外术中的电凝灼烧或切除未闭塞矢状窦的中后段都易导致颅内出血，因而手术时要避免反复电凝止血并避免损伤脑神经[20]。术后还需定期复查颅脑MRI，避免颅内压升高或复发。

综上所述，显微外科手术能有效改善窦镰旁脑膜瘤患者的症状，且具有较高全切率，术后并发症较少。肿瘤大小≥4 cm，Simpson分级为3、4级，术前有合并症，术后有并发症是患者预后不良的独立危险因素，术中根据患者肿瘤位置尽可能全切，术后定期复查颅脑MRI，及时发现有无复发。