经额外侧锁孔入路手术切除鞍区颅咽管瘤的应用价值

王序　卫建民

【摘要】 目的 探讨经额外侧锁孔入路手术切除鞍区颅咽管瘤的应用价值。方法 78例鞍区肿瘤患者， 均经额外侧锁孔入路显微手术治疗， 分析其临床治疗效果。结果 78例鞍区肿瘤患者中， 患有垂体腺瘤实施全切除术治疗者22例， 实施次全切除术治疗者6例， 2例患者由于肿瘤对颈内动脉产生包绕性且侵入海绵窦实施大部分切除术治疗；28例患者蝶骨平台及鞍结节脑膜瘤实施Simpson Ⅰ、Ⅱ级切除治疗；20例颅咽管瘤患者中实施全切除者14 例， 次全切除者6例， 均属于实质性。结论 经额外侧锁孔入路能够使得鞍区结构得到充分显现， 创伤小、出血少、患者恢复快、美观性高等， 值得临床推广。

【关键词】 额外侧入路；锁孔入路手术；鞍区；显微外科

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.050

额外侧锁孔入路在临床中具有创伤小、手术时间短、出血量少、并发症少、患者恢复速度快等优势， 应用价值较高[1]。本文选取78例鞍区肿瘤患者， 经额外侧锁孔入路手术切除治疗， 效果明显， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2011年1月～2013年3月收治的78例鞍区肿瘤患者， 其中男51例， 女27例；年龄15～70岁， 平均年龄（43.9±8.5）岁。患者主要临床表现症状为[2]：50例患者出现视力降低、视野缺损症状， 66例患有头痛症状， 14例出现闭经、泌乳症状， 12例有性功能减退症状， 6例存在多饮、多尿症状， 4例出现癫痫发作情况。患者在手术治疗前均实施头颅CT检查， 手术完成后均通过病理学得以证实。其中垂体腺瘤症状者30例， 源于鞍结节与蝶骨平台的脑膜瘤症状者28例， 发生颅咽管瘤症状者20例。所有肿瘤中最大直径2.0～5.0 cm， 患者均无脑积水症状， 其中直径<3 cm者56例， 在3～5 cm范围者22例。

1. 2 方法 患者均采取经额外侧锁孔入路手术切除治疗， 依照具体病变偏向位置对手术选取何种侧入路方式进行确定， 在本研究中选用右侧进行分析， 均实施气管插管全身麻醉处理， 患者处于仰卧状态， 固定头架， 依照患者病变位置头部往健侧旋转30～45°， 后仰 10～15°， 手术切口选择为颧弓上1.0 cm发际前缘稍后方沿发际缘弧形至出鬓角大约为1.0 cm， 其长度约5.0 cm， 帽状腱膜下实施充分游离， 在额骨角突位置由颞肌筋膜进行附着的部位进行手术切开处理， 其切口保持在2.0～3.0 cm， 使得颞肌往颞侧实施有效游离一直延续到颞下线位置且将其进行翻转并予以完全固定， 对额骨角突位置进行1个钻孔， 应用铣刀将骨瓣铣开大约3.0 cm×2.0 cm距离， 使得骨瓣尽可能与颅底位置相贴合， 将骨瓣打开， 当前颅窝底眶缘上方位置的骨板对视野形成障碍， 则需尽可能于硬膜外磨平使得视角扩大。将硬脑膜实施仔细缝合， 将骨瓣通过颅骨锁连接片实施有效固定， 并无需置入引流管。其皮内通过可吸收线将头皮准确缝合。

2 结果

78例鞍区肿瘤患者中， 患有垂体腺瘤实施全切除治疗者22例， 实施次全切除治疗者6例， 2例患者由于肿瘤对颈内动脉形成包绕状态且侵入到海绵窦则实施大部分切除手术予以治疗；28例患者脑膜瘤患者则实施Simpson Ⅰ、Ⅱ级切除术予以治疗；20例颅咽管瘤患者中实施全切除者14 例， 次全切除者6例， 均属于实质性。手术治疗后患者均出现上眼睑肿胀症状， 持续3～5 d后均自然消退。患者均未出现面神经额支及眶上神经受损、脑脊液鼻漏等严重并发症。36例患者在手术治疗后发生多尿症状， 对患者应用垂体后叶素、弥凝进行治疗， 此症状均得到一定程度改善。10例患者存在垂体功能下降情况， 经激素替代疗法均得到改善。2例患者视力与术前对比无明显改善， 2例视力降低更为严重， 其余患者术后视力均得到一定改善。实施次全切除术治疗的6例垂体瘤患者、6例颅咽管瘤患者、部分切除2例垂体瘤患者在手术完成后3周均实施伽玛刀治疗。患者均予以3个月～4年的随访， 1例因其他疾病而死亡， 定期对头颅实施MRI检查， 肿瘤复发者8例， 其中4例为颅咽管瘤， 4例为垂体腺瘤。

3 讨论

颅咽管瘤属于蝶鞍部存在的一种先天性良性肿瘤症状， 在颅内肿瘤中占到2.5%～4.0%。此症状起源点、生长方式具有多样化且往往毗邻较为重要的结构， 因此特殊性较为明显， 导致颅咽管瘤在治疗时存在一定难度。目前在临床中采取外科手术是对颅咽管瘤进行治疗的主要方式， 通过具有丰富手术经验的神经外科医师实施手术后， 其全切除率往往>90%， 死亡率通常会下降到<5%[3]。由于显微神经外科技术、手术器械及现代影像诊断技术持续发展进步， 显微外科手术得到较为广泛普及， 而且内窥镜锁孔手术操作技术逐渐完善成熟， 使得最短手术路径、最小程度损伤脑组织及最大限度暴露且予以全切肿瘤方式得到越来越广泛的应用。因此按照肿瘤具体特点及手术操作者习惯选取适合入路对于手术成功具有重要作用[4]。额外侧锁孔入路一般通过前颅窝底偏外侧方式进入病变位置， 与额下与翼点入路的传统方法进行有效结合及折中具有相似性。额外侧锁孔手术切口及骨瓣靠前颅底外侧， 锁孔骨窗中心位置较为靠近前颅底及额叶外侧， 不必进行大幅度牵拉或上抬额叶则能够得到较大范围手术操作空间。因手术切口偏至外侧， 使得眶上血管及神经不会受到极其严重损伤， 使得感染及脑脊液鼻漏发生率明显减少。

额外侧锁孔入路因骨窗较小， 无需去除蝶骨嵴及大量颞骨鳞部， 因此优势较为明显。颞肌下部自颞骨上剥离范围明显缩减， 手术过程中出血量减少， 术后不会出现大量颞肌萎缩症状；蝶骨嵴得到保留， 颞两侧所需开颅范围明显缩减， 确保开颅引发的骨缺损情况可以降低到最低限度；使得蝶骨嵴和外侧裂投影线下的颞骨鳞部得以保留， 明显降低眶脑膜动脉和脑膜中动脉骨沟得以显露几率， 由此防止不必要的出血症状；使得手术步骤得到缩减， 开、关颅往往能够缩短30 min[5]。

总之， 额外侧锁孔入路具有眶上锁孔入路与翼点入路存在的大部分优势， 而且与传统入路方法相比较， 创伤小、术野暴露更为充分、手术时间缩短、切口美观性高、并发症少、恢复速度快等。经额外侧锁孔入路手术切除鞍区颅咽管瘤效果明显， 安全性高， 值得应用。

参考文献

[1] 吴有志.经眉弓眶上锁孔入路显微手术治疗前颅底和鞍区病变. 中华神经外科疾病研究杂志， 2011， 10（4）：303.

[2] 李朝显.神经内镜辅助眶上锁孔入路切除鞍结节脑膜瘤.中国微创外科杂志， 2010， 10（1）：78.

[3] 成伟.鞍区显微手术入路的研究进展.中国临床神经外科杂志， 2011， 16（2）：119.

[4] 牟磊.眉弓区锁孔手术的解剖学研究和临床应用.中国微侵袭神经外科杂志， 2012， 17（3）：143.

[5] 冯子民.眶上锁孔入路切除鞍区病变的解剖学研究及应用.中国微侵袭神经外科杂志， 2011， 16（5）：238.

[收稿日期：2015-11-19]