微创骨盆内入路结合后环经皮内固定治疗Tile C型骨盆环损伤的临床研究

黎健鹏，缪旭东，曾秋涛

南方医科大学顺德医院（佛山市顺德区第一人民医院）创伤关节外科，广东佛山 528300

骨盆是由两侧的髂骨坐骨及耻骨和后边的骶尾骨共同组成的。骨盆骨折主要是指骨盆部位的骨折，它又可分为髂骨骨折，耻骨骨折以及坐骨骨折。骨盆骨折一旦发生，处理起来相对比较棘手，尤其是有移位的骨盆骨折，或者是当时骨盆骨折比较严重，影响到了患者的生命体征。近年来，骨盆骨折发生率在飞速发展的建筑业、交通等作用下日益提升，其中Tile C型骨盆骨折最为严重[1]，由于其同时合并纵向及旋转不稳，因此通常情况下，传统非手术治疗会有严重功能障碍遗留，对患者的生活质量造成不良影响[2]。为了对Tilec型骨盆环损伤进行更好的治疗，该文统计分析了2018年6月—2020年6月该院Tile C型骨盆环损伤患者120例的临床资料，研究了Tile C型骨盆环损伤微创骨盆内入路结合后环经皮内固定治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性方便选取该院Tile C型骨盆环损伤患者120例，依据手术治疗方法分为微创骨盆内入路结合后环经皮内固定治疗组（微创手术组，n=60）、传统髂腹股沟入路前环复位固定+切开复位后环固定技术治疗组（传统手术组，n=60）两组。微创手术组患者中男36例（60.0%），女24例（40.0%）；年龄14~67岁，平均（48.4±6.2）岁；在年龄分布情况方面，14~17岁9例（15.0%），18~44岁12例（20.0%），45~59岁12例（20.0%），60~67岁27例（45.0%）；在骨盆骨折Tile分型方面，C1型24例（40.0%），C2型21例（35.0%），C3型15例（40.0%）；在合并症方面，腹部脏器损伤33例（55.0%），膀胱尿道损伤12例（20.0%），胸部外伤9例（15.0%），骶丛神经损伤9例（15.0%），颅脑外伤6例（10.0%），脊柱损伤3例（5.0%），四肢骨折3例（5.0%）。传统手术组患者中男33例（55.0%），女27例（45.0%）；年龄14~67岁，平均（48.8±6.1）岁；在年龄分布情况方面，14~17岁12例（20.0%），18~44岁9例 （15.0%），45~59岁15例（40.0%），60~67岁24例（40.0%）；在骨盆骨折Tile分型方面，C1型21例（35.0%），C2型18例（30.0%），C3型21例（35.0%）；在合并症方面，腹部脏器损伤30例（50.0%），膀胱尿道损伤15例（40.0%），胸部外伤12例（20.0%），骶丛神经损伤6例（10.0%），颅脑外伤3例（5.0%），脊柱损伤6例（10.0%），四肢骨折3例（5.0%）。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究所选病例经过伦理委员会批准，患者或家属知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均接受内固定手术治疗；②均符合Tile C型骨盆环损伤的诊断标准[3]。排除标准：①非手术治疗者；②Tile A/B型骨盆环损伤者。

1.3 方法

两组患者均采用仰卧位，气管插管全麻。

传统手术组患者接受传统髂腹股沟入路前环复位固定+切开复位后环固定技术治疗，自髂嵴中点沿腹股沟韧带走行作长约15~20 cm弧形切口至耻骨联合上方2 cm，确认腹外斜肌腱膜和髂嵴骨膜的连接处并作锐性分离，沿髂骨内板连续骨膜下剥离腹肌和髂肌，直至暴露骶髂关节前方。确认并牵开腹股沟管内容物，切开腹外斜肌腱膜及联合腱，触及髂耻筋膜反折，需处理髋臼骨折时切开髂耻筋膜暴露折端。用橡胶管牵引髂腰肌、髂外神经血管束、精索及附属物，完全显露内中外三窗，注意保护腹股沟区域的神经、血管和淋巴管。同侧的腹直肌可自耻骨结节到耻骨联合处剥离，如需固定耻骨联合还要做对侧腹直肌的部分离断，双侧损伤需再行对侧暴露。骨折端充分暴露后用牵引及器械复位前后环，选择合适的重建钢板塑型后放置在骨盆环边缘进行固定。术中透视确认复位固定满意后，冲洗伤口，放置引流管，修补入路切开的腹外斜肌腱膜及腹直肌等结构后逐层缝合伤口。

微创手术组接受微创骨盆内入路结合后环经皮内固定治疗，在耻骨联合上方2 cm作正中横切口，长约8~10 cm，进入皮下后沿腹白线纵行切开，钝性分离进入耻骨后Retzius间隙，沿双侧耻骨上支后表面分离，暴露至髋臼上方即可，注意保护腹膜、膀胱、髂血管及神经，视野内可视情况处理死亡冠（Corona Mortis），若需处理髋臼骨折，可向上暴露至坐骨大切迹与骶髂关节。复位后重建钢板固定，单一切口同时处理左右两侧，耻骨联合完整时分段固定前柱，损伤时予复位固定，留置引流管，缝合腹白线及皮肤皮下。体位不变，C型臂X线侧位像确定骶髂关节螺钉进针点，牵引复位后环，在骨盆出口及入口位透视下经皮拧入1~2枚骶髂关节螺钉固定，对于髂骨骨折予经皮髂骨螺钉固定。

1.4 观察指标

①手术相关指标。包括手术时间、术中术后出血量、骨折愈合时间；②骨折复位情况。采用Matta评价标准，依据术后骨盆X线片、CT检查对旋转移位、垂直移位进行评价，将最大移位选取出来，＜4 mm、4~10 mm、11~20 mm、＞20 mm分别评定为优、良、可、差[4]；③术后功能。采用Majeed功能评分标准，内容包括疼痛、坐、行走时的辅助、步态、行走距离、工作、性功能，分别0~30分、0~10分、0~12分、0~12分、0~12分、0~20分、0~4分，总分0~100分，85~100分、70~84分、69~55分、0~54分分别评定为优、良、可、差[5]；④术后并发症发生情况。包括伤口感染、复位丢失、深静脉血栓形成、神经血管损伤。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

微创手术组患者骨折愈合、手术时间均短于传统手术组，术中术后出血量显著少于传统手术组，差异有统计学意义（t=14.165、38.962、28.238，P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者的手术指标比较（±s）

表1 两组患者的手术指标比较（±s）

组别 手术时间（min）术中术后出血量（mL）骨折愈合时间（月）微创手术组（n=60）传统手术组（n=60）t值P值128.2±10.6 206.5±11.4 38.962＜0.001 382.7±51.2 638.3±47.9 28.238＜0.001 2.3±0.7 5.0±1.3 14.165＜0.001

2.2 两组患者骨折复位情况比较

微创手术组患者的骨折复位优良率95.0%（57/60）显著高于传统手术组60.0%（36/60），差异有统计学意义（χ2=21.075，P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者骨折复位情况比较[n(%)]

2.3 两组患者术后功能比较

微创手术组患者的术后功能恢复优良率95.0%（57/60）显著高于传统手术组60.0%（36/60），差异有统计学意义（χ2=21.075，P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者术后功能比较[n(%)]

2.4 两组患者术后感染等并发症发生情况比较

微创手术组患者术后感染等并发症发生率10.0%（6/60）显著低于传统手术组40.0%（24/60），差异有统计学意义（χ2=14.400，P＜0.05）。 见表4。

表4 两组患者术后感染等并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

Tile基于骨盆垂直面的稳定状况、外力的作用状况、后方结构情况等，可将其进行分型分类，主要的类型有A型骨盆骨折，B型骨盆骨折，C型骨盆骨折，这三种骨盆骨折的类型的严重性是逐渐递增的，而其中，A型骨盆骨折，B型骨盆骨折，C型骨盆骨折又可分别归类出三种亚型，在此基础上，还可在亚型基础上继续进行分型[6-7]。因此，Tile分型的明确是选择合理手术进行治疗的关键步骤。近年来，临床日益深入地研究了骨盆骨折损伤机制及生物力学等，主张在使患者生命体征保持稳定的同时积极手术将骨盆环恢复过来并使其保持稳定的相关医学学者数量日益增多[8-11]。现阶段，外固定架、经皮骶髂螺钉内固定等是临床通常采用的手术方式，但单纯外固定架及切开内固定无法有效治疗粉碎的后环损伤[12]，而骶髂螺钉由于具有较高的技术要求，同时还要求术中透视良好，因此在临床的应用受到了限制[13]。在Tile C型骨盆骨折的治疗中，微创骨盆内入路结合后环经皮内固定治疗通过钢板在双侧髂骨上固定骶骨，由于骶骨呈“锲石”状，因此复位后骨盆后环会在重力作用下越来越稳定[14-15]。

相关医学研究表明，在Tile C型骨盆骨折的治疗中，微创骨盆内入路结合后环经皮内固定治疗具有较小的创伤、较为肯定的疗效（63.3%→96.7%）、较为简便的操作等[16-18]。该研究结果表明，微创手术组患者的手术时间、骨折愈合时间均显著短于传统手术组，术中术后出血量显著少于传统手术组（P＜0.05）。微创手术组患者的骨折复位优良率95.0%（57/60）显著高于传统手术组60.0%（36/60）。微创手术组患者的术后功能恢复优良率95.0%（57/60）显著高于传统手术组60.0%（36/60）。微创手术组患者的术后并发症发生率10.0%（6/60）显著低于传统手术组40.0%（24/60），和上述研究结果一致。

综上所述，Tile C型骨盆环损伤微创骨盆内入路结合后环经皮内固定治疗的临床效果较传统髂腹股沟入路前环复位固定+切开复位后环固定技术治疗好推广。