马来酸麦角新碱对瘢痕子宫再次剖宫产术后出血的防治及对凝血功能的影响

刘彪

单县中心医院妇产科，山东单县 274300

随着国家二胎政策的不断放开，剖宫产产妇逐渐增多，产后出血作为产妇分娩后一种常见的并发症，临床表现主要为阴道出血、失血性休克以及继发性贫血等，若失血过多则会导致弥散性血管内凝血，严重影响产妇身体健康[1-3]。WHO调查结果显示，2019年再次妊娠产妇出现产后出血率为1 262/10万人，威胁妊娠女性的产后安全。因此，采取及时、有效的方法，对剖宫产产后出血的预防具有重要的价值[4]。目前，临床上主要采用缩宫素注射液预防剖宫产产后出血，但其会影响产后宫缩频率，阴道分泌物分泌量，延长产后的恢复，增加妇科炎症的发生率。另外，缩宫素会干扰产妇自身激素的分泌，对外周神经产生兴奋抑制，影响产后胃肠功能的恢复，延长肠鸣恢复时间，增加肠梗阻的发生率。马来酸麦角新碱属于麦角生物碱药物，为半合成药物，该药物对产后出血的预防及出血控制效果确切[5-6]。因此，该文便利选择该院于2018年1月—2020年5月收治行再次剖宫产的瘢痕子宫产妇192例，探讨马来酸麦角新碱对瘢痕子宫再次剖宫产术后出血中效果及的患者凝血功能影响，为临床研究提供案例支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选择该院收治的192例的行剖宫术瘢痕子宫产妇为研究对象，采用随机数表法，随机将患者分为对照组、观察组。对照组96例，年龄21~35岁，平均（28.34±3.52）岁；孕周36~41周，平均（38.44±1.66）周。观察组96例，年龄23~36岁，平均（28.19±2.85）岁；孕周37~42周，平均（39.51±1.65）周。两组产妇的基础资料数据（年龄、孕周）比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有研究对象均经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均符合剖宫产指征；②年龄20~38岁；③临床资料完整；④患者知情同意，并在同意书上签字；⑤存在既往剖宫产史。

排除标准：①血液系统疾病、自身免疫系统疾病者；②剖宫产禁忌者；③精神疾病者；④过敏体质者。

1.3 方法

对照组：取出胎盘后给予缩宫素注射液（国药准字H34020474）20 U+500 mL的0.9%氯化钠注射液中，1次/d，静脉滴注。观察组：在对照组基础上采用马来酸麦角新碱（国药准字H32024526）0.2 mg+20 mL的25%葡萄糖注射液中，1次/d。两组疗程均为2 d。

1.4 观察指标

①观察两组产后2 h和产后24 h出血量，[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重，g/mL）。②观察两组恶露持续时间、宫缩频率和宫缩持续时间。③对两组治疗前后凝血功能指标统计，方法如下：抽取患者外周静脉血，剂量3 mL，将血浆分离处理，并将其放置在-20℃下保存，D-二聚体水平应用ELISA法检测，纤维蛋白原（Fib）水平、凝血酶时间、凝血酶原时间检测方法为免疫比浊法检测；④检查患者转氨酶水平。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分比(%)表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产后出血量2、24 h水平比较

产后2 h和产后24 h出血量比较，较对照组，观察组更少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组产后2 h和产后24 h出血量比较[(±s),mL]

表1 两组产后2 h和产后24 h出血量比较[(±s),mL]

组别 产后2 h 产后24 h观察组（n=96）对照组（n=96）t值P值235.47±28.91 373.35±45.84 24.928＜0.05 164.35±45.46 268.93±38.98 17.111＜0.05

2.2 两组恶露持续时间、宫缩频率和持续时间比较

观察组恶露持续时间、宫缩频率、持续时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组恶露持续时间、宫缩频率、持续时间比较（±s）

表2 两组恶露持续时间、宫缩频率、持续时间比较（±s）

组别 恶露持续时间（d）宫缩频率（次/min）宫缩持续时间（h）观察组（n=96）对照组（n=96）t值P值14.32±2.98 20.79±3.71 13.322＜0.001 0.29±0.13 3.63±0.34 89.903＜0.001 1.28±0.76 4.52±0.34 38.129＜0.001

2.3 两组治疗前后凝血酶时间、凝血酶原时间、Fib、D-二聚比较

两组治疗前血浆D-二聚体、Fib水平、凝血酶时间、凝血酶原时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后血浆D-二聚体、Fib水平、凝血酶时间、凝血酶原时间较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后D-二聚体、Fib水平、凝血酶时间、凝血酶原时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后凝血酶时间、凝血酶原时间、Fib、D-二聚比较（±s）

表3 两组治疗前后凝血酶时间、凝血酶原时间、Fib、D-二聚比较（±s）

注：与治疗前同组比较，*P＜0.05

组别观察组（n=96）对照组（n=96）t值P值D-二聚体（mg/L）治疗前 治疗后 治疗前Fib（g/L）3.62±0.31 3.59±0.38 0.599＞0.05（1.32±0.24）*（2.28±0.39）*20.540＜0.05 4.46±0.53 4.51±0.64 0.590＞0.05（2.78±0.35）*（3.63±0.51）*13.464＜0.05治疗后 治疗前13.62±0.31 13.59±0.38 0.599＞0.05凝血酶时间（s）治疗后（10.32±0.24）*（12.28±0.39）*41.937＜0.05凝血酶原时间（s）治疗前 治疗后34.46±0.53 34.51±0.64 0.590＞0.05（22.78±0.35）*（28.63±0.51）*92.666＜0.05

2.4 两组治疗后安全性比较

在转氨酶升高方面，观察组出现1例，占1.04%，对照组出现3例，占3.13%，两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.255，P>0.05）。

3 讨论

产后出血是剖宫产术后常见的一种并发症，主要指胎儿娩出24 h内剖宫产产妇出血量超过1 000 mL，是导致孕产妇死亡的一个主要因素。有研究结果认为，再次妊娠产妇由于妊娠瘢痕的原因，会增加产后出血的概率[7]。相比于阴道分娩，剖宫产产后失血量增加了500 mL左右，且产后出血时间较长，甚至破坏产妇阴道内的微生物环境，增加产后妇科病的发生率，降低产后体验。国家计生政策放开以后，很多家庭制订了二孩计划，而初产后的瘢痕，不仅会增加再次妊娠产妇的子宫负担，而且会增加产妇的术后出血发生率[8-9]。存在瘢痕子宫产妇会出现腹腔粘连、胎盘植入和宫缩乏力等症状，降低子宫、阴道的收缩能力。如果存在宫缩频率降低，子宫壁血管阻塞的情况，会造成凝血功能存在障碍，在妊娠时大力的作用下，出现子宫撕裂。在瘢痕子宫的情况下，再次妊娠产妇的子宫下段，或者软产道损伤会出现严重拉伤，进而导致子宫出血问题[10]。因此，改善子宫凝血功能，降低胎盘植入率，不仅可以降低产后出血发生率，而对瘢痕子宫产妇产后安全，提高产后体验具有重要意义。缩宫素属于一种多肽激素，通过肌内注射被人体吸收，并作用于子宫平滑肌相应受体，不仅可以增强子宫节律性收缩强度，而且可以增加收缩频率，整体增强子宫收缩功能，降低子宫粘连、胎盘植入的发生率。但是，缩宫素的药效发挥时间较短，且缩宫素受体饱和后，即使增加药物剂量，也难以继续维持子宫收缩效果[11-12]。同时，缩宫素会干扰增加产妇自身激素的分泌，抑制外周神经兴奋，增加产妇抑郁、失眠和焦虑，不良后果比较明显。

马来酸麦角新碱是半合成的一种麦角生物碱药物，常用于改善子宫收缩，具有刺激子宫平滑肌作用，兴奋平滑肌，该药物不仅具有收缩作用，还可以对平滑肌纤维血管起到机械性压迫作用，可有效预防和控制产后出血[13]。此外，马来酸麦角新碱对子宫平滑肌具有选择性，可直接作用于子宫平滑肌，持久性高且作用于，联合宫缩素可发挥协同作用，从而提高预防和治疗效果。同时，马来酸麦角新碱的药代半衰期较短，并不会增加肝肾负担。另外，该药物并不会抑制外周神经兴奋，并无睡眠障碍、焦虑和产后抑郁等不良反应出现。马来酸麦角新碱属于天然植物碱，可以持续对产妇子宫进行刺激，且不会出现耐药性。在用药过程中，产妇并无恶心、呕吐、肠胃功能紊乱等问题，服药安全性较高，产妇服药依从性较好。魏凌燕等[14]研究中对90例瘢痕子宫再次剖宫产产妇为例，应用缩宫素治疗的45例为对照组，宫缩素+马来酸麦角新碱治疗的45例患者为观察组，结果显示，观察组产后2、24 h产后出血量（400.31±19.08）、 （462.49±27.61）mL 低 于 对 照 组（567.29±21.72）、（822.51±30.18）mL（P＜0.05），证实了马来酸麦角新碱应用的有效性。该文研究结果显示，观察组产后2 h和产后24 h出血量（235.47±28.91）、（164.35±45.46）mL少于对照组（373.35±45.84）、（268.93±38.98）mL（P＜0.05），该结果与上述报道结果具有一致性，故而提示马来酸麦角新碱可降低产后2 h和24 h出血量；观察组恶露持续时间、宫缩频率、持续时间短于对照组（P＜0.05），提示马来酸麦角能抑制出血，降低出血对宫颈的刺激，减少宫缩频率，缩短宫缩时间，以及恶露储量，将此产后妇科疾病的出现率，与国内研究一致[15-17]。

近年来研究表明，瘢痕产妇的血液高凝与产后出血关系紧密[18-19]，主要是由于剖宫产刀口造成子宫瘢痕，影响子宫的供血功能。D-二聚体和Fib主要是反映机体凝血功能常用指标，参与到血小板的凝血过程。D-二聚体主要是一种交联纤维蛋白的降解产物，其浓度升高则提示机体纤溶亢进及高凝状态，对预测瘢痕子宫产妇的产后出血具有一定作用，也是瘢痕子宫凝血功能异常的重要提示指标。Fib主要由肝脏合成，其浓度升高时，会增加血小板的凝血功能，容易形成血栓[20]。凝血酶时间、凝血酶原时间是检查凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、X活动指标，是重要的凝血功能指标，也是瘢痕子宫凝血功能的重要提示指标。活化部分凝血酶时间是激活凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的时间，是内源性凝血功能改善的总要指标[21]。临床上及时纠正产妇血浆D-二聚体、Fib水平，以及凝血酶时间、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间，对于预防和治疗产后出血具有重要意[22]。该文研究结果显示，观察组治疗后血浆D-二聚体、Fib水平、凝血酶时间、凝血酶原时间低于对照组，故而提示马来酸麦角新碱可降低血浆D-二聚体、Fib水平，缩短凝血酶时间、凝血酶原时间，提高活化部分凝血酶时间改善幅度。由此说明，马来酸麦角新碱对于瘢痕子宫产妇的凝血功能有改善性作用，并在增加缩宫频率的情况下，降低凝血功能障碍的发生率。目前，临床上尚无有关马来酸麦角新碱对转氨酶升高方面影响研究。该文研究结果显示，在转氨酶升高方面，观察组出现1例，占1.04%，对照组出现3例，占3.13%，提示马来酸麦角新碱的安全性较好，与缩宫素联合使用，可以减少缩宫素的用量，降低缩宫素的临床不良反应，与国内研究结果一致[23]。

综上所述，马来酸麦角新碱在行剖宫产术的瘢痕子宫产妇产后出血中效果良好，可改善患者凝血功能，而且可以提高宫缩，降低恶露量，提高产后的安全性和妊娠体验，值得临床借鉴。