清热调血汤辅助治疗冻融移植周期中宫腔积液临床观察*

姚俐，李莉，罗铭，齐诠

广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科 广东广州 511400

随着体外受精 - 胚胎移植（In vitro fertilizationembryo transfer，IVF-ET）辅助生殖技术的不断发展，更多不孕症患者获得妊娠。冻融移植胚胎技术作为辅助生殖技术中的一个重要环节，有不可忽视的优势，如全胚冷冻可减少卵巢过度刺激的发生率[1]，降低因激素水平异常对内膜的影响[2]，避免反复促排操作及满足患者因个人意愿暂不移植新鲜胚胎的想法等。为了减少胚胎移植数量以及对单囊胚移植的提倡趋势也在一定程度上强调了冻融移植的重要性[3]。近年来，数据显示国内外生殖中心冻融移植周期数比例逐年增加[4]。宫腔积液是冻融移植周期获得临床妊娠的重要影响因素之一，其直接影响子宫内膜对胚胎的容受性，进而影响胚胎的着床及发育，导致妊娠失败[5]。临床大多采取期待疗法、延迟胚胎移植、子宫内膜机械刺激、或经阴道超声引导下抽吸术等干预措施[6]，但宫腔积液常表现为反复发作，总体治疗效果较差[7]。中医认为，宫腔积液属有形之痰，痰湿、血瘀是主要病理基础。血瘀日久可蕴而化热、化毒，导致瘀毒内蕴。因此，治疗的关键在于清热解毒、活血化瘀。本研究主要分析运用清热调血汤辅助治疗冻融移植周期中宫腔积液的临床疗效，现具体汇报如下。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 ①西医诊断：宫腔积液诊断标准参考《超声诊断学》[8]（第3版，任卫东主编，2013年）：超声下提示子宫腔内无回声区或子宫内膜线全线分离即可诊断为宫腔积液。②中医诊断：中医无宫腔积液病名，根据临床症状可归属《中医妇科学》（第7版）[9]之“带下病”篇。

1.2 纳入和排除标准 ①纳入标准：年龄≤42岁；均选用激素替代周期方案；符合宫腔积液诊断标准[8，10]；所纳入患者均经过医院伦理委员会审批，签署相关知情文件。②排除标准：输卵管积水者，既往有剖宫产手术史，合并盆腔子宫内膜异位症，并严重内外科疾病。

2 一般资料

选取2019年4月—2020年4月在我中心行冻融移植周期中发现宫腔积液的患者，共计68例，按治疗方式不同，分为对照组和观察组各34例。2组患者年龄、不孕年限、基础FSH、基础LH、基础E2等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较（±s）

表1 2组患者一般资料比较（±s）

组别 例数 年龄/岁 不孕年限/年 基础FSH/U·L-1 基础LH/U·L-1 基础E2/pg·mL-1观察组 34 33.68±6.50 5.53±1.85 8.23±1.08 6.95±1.37 34.30±6.62对照组 34 33.65±5.14 5.03±1.36 8.36±1.18 6.54±1.28 32.54±7.05 t/χ2 0.021 -1.045 -0.460 1.264 1.056 P 0.984 0.296 0.647 0.211 0.295

3 治疗方法

3.1 对照组 使用经阴道超声引导下宫腔积液抽吸术。激素替代方案用药后10d行阴道超声检查，以超声下宫腔线分离最大前后径值评估宫腔积液量，积液量>1ml即行经阴道超声引导下宫腔积液抽吸术，经宫颈置入胚胎移植管并连接注射器吸尽积液。

3.2 观察组 在上述操作的基础上，同时服用清热调血汤治疗，药用丹皮10g，黄连6g，生地20g，当归15g，白芍 15g，川芎 15g，红花 10g，桃仁 10g，延胡索 10g，莪术10g，香附10g[11]；自宫腔积液抽吸术日开始服用至移植日停药，1剂/d，水煎2次，早晚各服用150mL。同一移植周期仅抽吸宫腔积液1次，黄体转化日复查超声，观察有无宫腔积液复发，若再次出现宫腔积液则取消周期。

4 观察指标

2组患者一般基础资料，黄体转化日宫腔积液复发率、黄体转化日E2、黄体转化日P4、黄体转化日LH、移植日内膜厚度、临床妊娠率、早期流产率、活产率等指标。

5 统计学方法

应用 SPSS23.0 统计学软件，计数资料用率（%）表示，组间率用χ2检验，计量资料用（±s）表示，2组间比较用t检验，以P<0.05为有统计学意义。

结 果

1 2组患者黄体转化日宫腔积液复发率比较

观察组宫腔积液复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.581，P=0.018），见表2。

表2 2组患者黄体转化日宫腔积液复发率比较

2 2组患者黄体转化日血清激素指标及移植日子宫内膜厚度比较

观察组移植日子宫内膜较对照组增厚，但差异无统计学意义（P>0.05），2组患者血清指标无明显差异（P>0.05），见表3。

表3 2组患者子宫内膜厚度及黄体转化日血清激素等指标比较（±s）

表3 2组患者子宫内膜厚度及黄体转化日血清激素等指标比较（±s）

组别 例数 移植胚胎数 优质胚胎数 移植日子宫内膜厚度/mm黄体转化日P4/ng·mL-1黄体转化日E2/pg·mL-1黄体转化日LH/U·L-1观察组 28 1.68±0.55 1.32±0.48 8.32±0.98 0.17±0.04 129.40±28.28 12.56±3.42对照组 19 1.79±0.42 1.58±0.51 8.00±1.37 0.18±0.03 138.23±24.32 13.79±3.33 t/H -0.842 -1.734 -1.100 -0.784 -1.111 -1.226 P 0.400 0.083 0.271 0.437 0.273 0.226

3 2组妊娠情况比较

2组患者临床妊娠率有显著统计学差异（P<0.05），早期流产率、活产率等指标差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 2组患者妊娠情况比较

讨 论

良好的子宫内膜环境在辅助生殖助孕过程中起着至关重要的作用[12]。既往有文献表明，影响冻融移植周期成功率的因素有很多，胚胎质量因素占据1/3，剩余2/3与子宫内膜环境密切相关[13]。宫腔 积 液（endometrial cavity fluid，ECF ）指：超 声 检查可见宫腔内出现无回声区，或宫腔内子宫内膜线分离[14]。有研究表明临床宫腔积液的发生率高达4.2%～11.1%[15]。宫腔积液的出现是否会影响助孕结局目前尚存争议[11]，其发病机制较复杂，现阶段考虑多与输卵管积液[16]，宫腔感染等有关[17]。同时，盆腔子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征[18-19]也可增加宫腔积液的发生率。在冻融移植周期中，针对出现宫腔积液的患者，若延迟移植时间或取消移植，会增加时间成本且加重患者的焦虑情绪，而单纯抽吸宫腔积液的处理方式仅针对积液量较少的患者[20]，且易复发。故需进一步探究解决该问题的方案。

中医没有宫腔积液病名，认为本病属“有形之痰”，而在有形之邪中，瘀血是最常见、最基本的病因，痰湿、血瘀是基本病理基础。素体虚弱、产后亏损等导致水湿、瘀血阻滞胞宫，或外感邪毒，或素有瘀积瘀阻，损伤子宫冲任，子宫藏泻失常，血不归经，形成“离经之血”，瘀滞下腹而发病。血瘀日久，可以化热，可蕴而化毒，致热毒、瘀毒内蕴。因此，痰、瘀为主要病理基础，痰可酿湿生热，瘀久则成毒，导致痰、瘀、热、毒互结，治疗当以清热解毒、活血化瘀为主[21]。清热调血汤出自《古今医鉴》，具有清热除湿、化瘀止痛之功效，方中当归、川芎活血行血；生地清热凉血；黄连清热解毒；白芍滋阴养血；桃仁、红花、莪术活血散瘀、破血行血；香附、延胡索行气止痛。全方既能清热解毒，又能利湿散结、活血化瘀，使湿邪能化、瘀血能散、热毒能清，湿热毒邪自无留滞之所，从而瘀散热清湿去，病灶消除。现代药理研究显示，清热除湿、化瘀的中药有良好的抗炎镇痛、改善盆腔血液循环、双向调节子宫的作用，能够促进宫腔积液消退，提高子宫内膜容受性，降低周期取消率[22]。

本研究结果显示，观察组黄体转化日宫腔积液发生率明显降低，临床妊娠率明显提高，与对照组比较差异有统计学意义（P>0.05）。观察组移植日子宫内膜较对照组稍增厚，差异无统计学意义（P>0.05）。2组患者黄体转化日血清激素指标、早期流产率、活产率均无明显差异（P>0.05）。提示在冻融移植周期中，发生宫腔积液后运用清热调血汤辅助治疗可有效消散积液，并能预防宫腔积液再次形成，降低移植日宫腔积液发生率，从而减少周期取消率。

综上所述，冻融移植周期中出现宫腔积液的患者，运用清热调血汤联合超声引导下宫腔积液抽吸术可以明显降低宫腔积液的复发，提高临床妊娠率，同时为患者节约了时间成本，以及避免遭受多次抽吸术所带来的痛苦及经济负担，减少了反复宫腔操作的感染风险，且中药具有副作用小，成本低等优点，为临床治疗宫腔积液提供了新的思路。