中医药在辅助生殖领域的研究进展可视化分析

张若，陈玉珠，汪小瑞，王晓昕

1 成都中医药大学 四川成都 610000

2 四川省绵阳市妇幼保健院 四川绵阳 621000

欧洲人类生殖与胚胎协会 （ESHRE） 最近数据显示，39个国家辅助生殖技术（包括所有治疗方式）妊娠率在17.1%～53.1%，活产率在7.9%～37.8%[1]，尽管一直有所增长，但幅度较小。这一现状的原因可能是体外受精胚胎移植技术开创之初主要针对输卵管不孕的治疗，对于卵巢低反应、子宫内膜容受性差等原因导致的不孕，仍然不能保证较高的成功率，中医中药在这些领域表现出一些优势[2]。目前我国在生殖医学领域，无论基础研究还是临床技术以及规范化管理，都处于国际先进水平之列。国际上能够实施的辅助生殖技术都能在中国实施[3]。中医对不孕症的治疗历史悠久且有独特优势，现代科学技术与传统中医治疗相结合的模式可能成为攻克生殖医学难题的佳径。目前相关的综述论文多以主观的判断总结前人的经验或者研究，缺乏科学的、可信服的总结方式，故笔者采用陈超美教授研发的文献计量学软件CiteSpace[4]及中国医科大学研发的书目共现分析系统（bicomb2）对近10年相关文献进行可视化分析，利用科学的方法寻找权威和热点的文献，在此基础上阅读并结合主观判断总结中医药在辅助生殖领域中的研究进展。

资料与方法

1 文献检索与处理

中文数据库以相关主题词分别检索中国知网数据库、万方数据库、维普数据库2009—2019年的文献，共获得相关文献1910篇，由于CiteSpace软件只能对单个数据库的文献进行分析，故笔者采用了来自微信公众号“学术点滴”发布的“知网维普万方三大数据库一键去重4.2”软件[5]将三个数据库的文献进行合并并排除重复及不相关文献，最终获得877篇文献。

英文数据库以相关主题词检索Web of Science（WOS）核心合集，索引=SCI-EXPANDED，时间为2009—2019年，人工筛选获得61篇辅助生殖与中医相关的文献，另外将中医的主题词去掉，仅检索辅助生殖技术相关的主题词，获得文献5728篇，此部分为了看辅助生殖领域研究的国际水平，与国内中医相关的研究对比。

2 数据提取与整理

利用bicomb2分别对中国知网的681篇文献、WOS的5728篇文献进行提取关键词、作者、机构等信息，合并同义后统计并导出至Excel表格。

3 可视化分析

利用CiteSpace5.6.R5分别对中文数据库的877篇文献进行关键词、作者、机构等可视化分析，生成可视化图谱。为了图谱显示更加科学，共现时将同义词合并，将关键词中的检索主题词删除。如“山东中医药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心”“山东中医药大学附属医院生殖与遗传中心”等统一合并为“山东中医药大学附属医院”。删除检索主题词，如“体外受精-胚胎移植”“辅助生殖技术”等。

结 果

1 年度发表文献量

2009—2019 年发表的文章数量分布，2011年开始文章数量开始迅速增长，2015—2017年为发文高峰期，2018—2019年发文数量水平有所回落。2010年后各中医类医疗机构相继开展辅助生殖服务，研究逐步增多和开展辅助生殖技术的中医类医疗机构数量增加有关。辅助生殖技术起步阶段主要以宫腔内人工授精（IUI），在2010年前后中医高等院校附属医院逐步开展体体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术，所以迎来发文量的高峰。随着新技术的逐步推广及国家逐步收紧辅助生殖技术的批准，发文量有所下降。见图1。

图1 2009—2019年877篇中文文献年度发文量趋势变化

2 研究作者、研究机构及期刊发文概况

2.1 合作关系分析 最终纳入了辅助生殖技术与中医药相关的文献877篇，对文献的作者、发文机构进行共现图谱及时区分析，其中节点的大小表示发文的数量，连线表示与其他作者的合作网络，时区表示作者在我们选择的时间范围内开始出现的时间。可以看出研究者之间的合作并不广泛，主要研究均为导师与学生之间的合作。机构之间合作主要为中医类高等院校和附属医院之间的合作关系。见图2，图3。

图2 2009—2019年877篇中文文献作者合作时区

图3 2009-2019年877篇中文文献机构共现

2.2 作者及机构分析 统计排名得出发表相关文献最多的10位作者，见表1。山东中医药大学附属医院连方教授发文量最多，其次是湖南中医药大学尤昭玲教授，山东中医药大学附属医院孙振高教授，江苏省中医院谈勇教授等。发文的机构主要有24个，统计发文最多的10个研究机构，见表1。其中贡献最大的是山东中医药大学，其次是成都中医药大学、湖南中医药大学。从共现时区分析可以看出张宁教授、尤昭玲教授、连方教授、孙振高教授、谈勇教授等在此领域的研究开始较早、影响较大且具有延续性。

表1 中医药领域辅助生殖研究发文量前10的作者和机构

2.3 发文期刊分析 877篇文献含545篇期刊论文，期刊发文量统计结果显示，共有159本杂志发表了相关文献。在发表文献前10名的期刊中（见表2），《中国中西医结合杂志》（31篇，5.68%）发表文章最多，其次是《中华中医药杂志》（24篇，4.40%），《中国针灸》（15 篇，2.75%），《辽宁中医杂志》（14 篇，2.56%），《中医杂志》（14篇，2.56%），和《时珍国医国药》（13篇，2.38%）。排名靠前的均是北京大学中文核心期刊和科技核心期刊。

表2 中医药领域辅助生殖研究发文量前10的期刊

3 关键词分析情况

3.1 关键词频数统计 由于软件对数据源的限制，且中文三大数据库文献重复率很高，故选取了来自知网的681篇文献进行关键词频数统计，排名分布见表3。排除主题检索词“体外受精-胚胎移植”“辅助生殖技术”“中医药”等，可以看出中医在辅助生殖领域研究最多的内容为子宫内膜容受性，最关注的指标是临床妊娠率，常用干预方式为针刺、中药、针灸、经皮穴位电刺激或者中西医结合，常选用卵巢低反应、反复种植失败、卵巢储备功能下降、多囊卵巢综合征及卵巢过度刺激综合征患者为研究对象，而干预时间上最常为控制性超促排卵期。

表3 2009—2019年681篇中医领域辅助生殖研究的中文文献关键词频数统计（前20）

通过检索WOS数据库中辅助生殖相关的文献，发现中医的研究与国际上的研究联系紧密，同样除外主题检索词，可见国际上辅助生殖领域的研究更加细化和深入，目前多对blastocyst（囊胚）、embryo（胚胎）、oocyte（卵母细胞）、vitrification（玻璃化）及Preimplantation genetic screening（PGS）等技术层面的内容研究更加频繁。最关注的指标除了pregnancy rate（妊娠率），亦有 pregnancy outcome（妊娠结局）、live birth rate（活产率）等，而 poor ovarian response（卵巢低反应）、Polycystic ovarian syndrome（多囊卵巢综合征）、ovarian hyperstimulation syndrome（卵巢过度刺激综合征）、endometrial receptivity（子宫内膜容受性）亦为高频研究。见表4。

表4 2009—2019年WOS数据库5728篇辅助生殖相关文献关键词频次（前24）

3.2 突显词分析 利用CiteSpace对关键词进行突发性（bursts）探测，发现14个突显词，strength（突显值）代表该词突显的程度，即该词在某一时期出现次数急剧增多，红色表示持续时间，两者结合可以判断该领域的研究趋势。突显强度排名靠前的为“疗效评价”“冻融胚胎移植”“控制性超促排卵”“二至天癸颗粒”“中药治疗”“护卵汤”“临床妊娠率”。持续至2019年的有4个，分别为“冻胚移植”“反复移植失败”“针灸”及“温针疗法”。见图4。

图4 2009—2019年877篇中文文献中14个突显关键词

3.3 关键词时区分布 中医研究热点关键词时区分布见图5，在选取的时间范围2009—2019年，“子宫内膜”“子宫内膜容受性”“卵巢过度刺激综合征”“补肾法”“卵巢过度刺激综合征”的相关研究开始最早，且具有延续性，说明临床上补肾法被采用最多。2010—2011年起，“妊娠率”“卵细胞质量”的研究开始出现。2012—2013年是研究内容最为丰富的阶段，开始对“胚胎质量”“颗粒细胞”“卵泡液”“胞饮突”“信号通路”等内容细化研究，关注指标也有妊娠率转变为妊娠成功率，出现经验方“二至天癸颗粒”“护卵汤”和经典方“逍遥丸”的研究。此外，中医开始对“卵巢低反应”“先兆流产”“卵巢储备功能不足”的辅助生殖过程中的难点问题展开研究。2014年起基本延续了前面的研究内容，此阶段“肾虚血瘀”开始成为较热点的证型。2016年“反复移植失败”开始成为热点研究内容，并持续至今。同时，中医研究的方式开始更加严谨，不少研究开始采用随机对照试验，此后研究基本上为延续和深化了前面的热点内容。

图5 2009—2019年877篇中文文献中关键词时区共现

3.4 关键词聚类分析 利用CiteSpace对关键词进行聚类分析，见图6（最小聚类不显示）。共形成有意义的聚类12个，采用LLR算法对聚类标签进行命名，Q值=0.779，意味着聚类结构显著，S值=0.9374，表明聚类结果是令人信服的。将聚类结果归类如表5，最大的聚类＃0被标记为“卵泡液”；紧密度最高的聚类＃10被标记为“多囊卵巢综合征”；时间最晚的聚类＃4被标记为“先兆流产”，＃9被标记为“子宫动脉血流”。

表5 2009—2019年877篇中文文献关键词聚类

图6 2009—2019年877篇中文文献关键词聚类

讨 论

根据每年发表的文献数量，可将中医药用于辅助生殖技术的研究分为4个阶段。第1阶段为2009—2010年，为研究的初始阶段，文献数量较少；第2阶段为2011—2014年，为研究的发展阶段，文献数量较前增加迅速，2011年较2010年增加1倍以上，该阶段为第一个增长期；第3个阶段为2015—2017年，为第二个增长期，文献数量突破100篇，达到顶峰；第4个阶段为2018-2019年，文献数量略有回落。这种趋势和辅助生殖技术在中医类医疗机构中的进步有关，初始阶段中医类医疗机构开展辅助生殖技术的较少，所以文献数量较少。后逐步开始进行宫腔内人工授精文献数量逐渐增多，随着体外受精技术（IVF）和单精子注射术（ICSI）的开展，文献数量出现两个增长期。笔者预计，随着中医类医疗机构辅助生殖技术的开展及技术的进步，中医类研究会迎来下一个发展的黄金期。

目前研究者主要来自开展辅助生殖技术较早的几所中医药高等院校和附属的教学医院，研究机构也主要是这些单位。发文最多的研究者为山东中医药大学的连方教授、湖南中医药大学的尤昭玲教授、南京中医药大学的谈勇教授。连方教授和谈勇教授均师从国医大师夏桂成，可见夏桂成“心-肾-子宫轴理论”和“调周理论”在中医妇科生殖领域的影响力[6][7]。尤昭玲教授提出的“冰山理论”为早发型卵巢功能不全和卵巢早衰等生殖领域疑难病提供了中医解决方案[8][9]。发文量较多的研究机构主要有山东中医药大学、成都中医药大学和湖南中医药大学，整体来看由于山东中医药大学附属医院生殖中心开展工作较早，在连方教授的带领下目前处于中西医结合生殖领域的领先地位。从研究者之间、研究机构之间的合作关系来看，中医类研究明显存在短板。研究者的合作主要为研究生导师和学生之间，同一家单位内的研究人员之间。人员与机构之间的合作也主要表现为中医药高等院校和附属医院之间的合作，缺乏跨院校之间的多中心合作。笔者认为这种研究现状不利于该领域的研究，应当引起重视。

对关键词频数分析来看，中医在辅助生殖领域研究最多的内容为子宫内膜容受性，最关注的指标是临床妊娠率，常用干预方式为针刺、中药、针灸、经皮穴位电刺激等，常选用卵巢低反应者、反复种植失败者、卵巢储备功能下降者、多囊卵巢综合征及卵巢过度刺激综合征者为研究对象，而干预时间上最常为控制性超促排卵期。

Wos核心数据库反映出目前国际研究关注的其他内容有囊胚、胚胎、卵母细胞、玻璃化及胚胎植入前遗传学筛查等，与中医药研究相比内容更加深入，涉及胚胎冷冻及遗传学筛查方面，比中医药走的更远研究内容也更加前沿。

从聚类分析来看目前研究的对象可以归为以下几类，对疾病的研究包括多囊卵巢综合征、卵巢过度刺激综合征、卵巢低反应、先兆流产；对生理病理的研究包括卵泡液、颗粒细胞、信号通路；对方药的研究包括护卵汤；对疗效及结果的研究包括临床妊娠率、meta分析。其中对卵泡液和临床妊娠率的研究是最多的。

研究历程及未来趋势

回顾近10年来中医药在该领域的研究历程可以看出研究对象不断深入，辨证分型及干预方法日趋多样，治疗的疾病越来越难。最开始中医在该领域研究主要为子宫内膜和卵巢过度刺激综合征，由于中医理论中没有“卵巢”这一实体器官[10]，最开始的研究都是基于中医胞宫理论关注子宫内膜、子宫内膜容受性等。随着干预的深入，对于卵巢原因的不孕的研究逐渐增加，关注卵巢低反应、胚胎质量、卵细胞质量。中医治疗方法以“肾主生殖”为指导[11]，最开始以补肾法为主，后逐步出现复合证型，肝郁证和肾虚血瘀证研究逐步增多。方药由开始的二至天癸颗粒、护卵汤逐步加入了传统名方逍遥丸。生理病理的研究由子宫到卵巢再到卵泡液、颗粒细胞最后到信号通路，日趋深入。近年来中医药关注的领域主要问题是反复种植失败、自然流产率和临床疗效评价中高质量的随机对照试验。

对于研究趋势，从突显关键词及关键词时区共现来分析，突现关键词在一定程度上可以预测研究前沿[12]。通过检测突现关键词可发现该领域中发展较快的研究课题[13]，笔者认为可以总结出以下5大研究前沿。①疗效评价：疗效永远是医学研究最关注的主题，中医药对辅助生殖技术的干预目的也是提高临床疗效。临床妊娠率这一突显词也反映出疗效评价是该领域的研究前沿也是重中之重；②冻胚移植：辅助生殖领域的越来越多的研究结果提示冻胚移植的临床结果优于鲜胚，山东大学陈子江院士在该领域的研究结果显示冷冻单胚移植可以明显提高IVF成功率[14]，在多囊卵巢综合征患者也表现出同样的结果[15]；由于移植方式的改变，该领域会是研究的前沿。③控制性超促排卵：控制性超促排卵是大多数行IVF-ET治疗的必经环节，目前中医药在提高取卵成功率，治疗卵巢过度刺激综合征上表现较好[16-17]，也是研究的前沿；④中药方剂：目前二至天癸颗粒[18-19]和护卵汤[20-21]在该领域研究较深入，发文较多，中医药的干预措施主要包括中药和针灸等其他外治法，中药方剂是中医的主要武器之一，对该领域中药方剂的探索和方药疗效的评价是永恒研究方向；⑤反复移植失败：反复移植失败是目前辅助生殖技术面临的最棘手的问题，原因复杂，缺乏有效的解决方案，中医药疗法在这一领域存在一定优势[22-23]，是目前的研究热点。

本研究应用文献计量学的方法，将中医领域辅助生殖的研究进行可视化分析，初步阐明了近10年来中医药在辅助生殖领域的研究状况。但本研究亦存在局限性，由于CiteSpace软件只能对单个数据库的文献进行分析，尚不支持中文数据库去重和查重，故笔者采用了来自微信公众号“学术点滴”的“知网维普万方三大数据库一键去重4.2”软件[5]进行了这项操作，并进行人工核对，但仍难免存在遗漏。其次本研究的分析仅采用了最基本的分析方法，下一步研究可结合其他分析方法对该领域进行更系统更深层次的研究。