锁定钢板内固定与人工肱骨头置换术治疗老年肱骨近端复杂性骨折的效果比较

张松波 王文举

1)河南嵩县西关骨科医院 嵩县 471400 2)河南洛阳正骨医院脊柱微创外科 洛阳 471000

肱骨近端骨折是临床常见的四肢骨折类型之一，占全身骨折的5%，多发生于存在骨质疏松、骨强度降低的中老年人群。对肱骨近端复杂性骨折(Neer分型三、四部分骨折)应予以手术治疗，以使患者获得最大获益。但目前对采取何种手术方式尚无统一标准[1]。基于此，本研究通过对42例行手术治疗的老年肱骨近端复杂性骨折患者的临床资料进行分析，以比较锁定钢板内固定术与人工肱骨头置换术的疗效，为临床选择治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-03—2020-07嵩县西关骨科医院行手术治疗的42例老年肱骨近端复杂性骨折患者的临床资料。纳入标准：(1)均有明确外伤史，年龄≥65岁。(2)影像学检查结果显示为Neer三部分、四部分肱骨头骨折。(3)临床及随访资料齐全。排除标准：(1)合并有心、肺、肝等重要脏器功能障碍者及恶性病变者。(2)患肢伴有多处骨折、解剖颈骨折，以及有其他影响活动的神经、血管、关节等病变者。(3)术后随访脱落者。根据治疗方法不同分为钢板组(行锁定钢板内固定术，23例)和置换组(行人工肱骨头置换术，19例)。除Neer分型外，2组患者基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法气管插管全身麻醉，患者取沙滩椅位，患肩下垫枕。置换组：经肩关节内侧做一12 cm切口，将胸大肌和三角肌间隙予以钝性分离。充分暴露肱骨头及大小结节。取出肱骨头碎片，对肱骨残端实施修整，测量取出肱骨头的大小，确认假体尺寸。选择相应型号的假体插入试模，理想后取出假体试模。仔细清理骨髓腔并应用骨水泥填充，以试模时确定好的高度和角度将肱骨头假体插入。牵引大小结节并准确复位于假体头上。必要时对大小结节与肱骨干结合部位的空隙予以自体骨填充植骨。C型臂X线机透视确认假体位置满意，关节稳定性良好后，修补破损的肩袖，创面止血后以生理盐水冲洗，放置负压引流管，逐层缝合切口[2-3]。钢板组：经胸大肌三角肌间切口入路施术。将三角肌及头静脉头牵向外侧，胸大肌牵向内侧。切开前下关节囊，暴露骨折端。直视下将骨折复位并予以克氏针临时固定。C型臂X线机透视确定骨折复位可靠，放置肱骨近端锁定钢板，依次置入锁定螺钉。适当活动再次确定骨折复位理想后，修复肩袖，留置引流管，分层缝闭切口。2组术后予以肩关节支具保护，24～48 h 拔除引流管。术后第3 天复查X线片，术后1周依据患者承受范围情况实施被动活动，第4周后开始循序渐进主动行功能锻炼[4]。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量，以及术后随访6个月期间的相关并发症。(2)末次随访，采用视觉模拟评分(VAS)法评价疼痛程度：分值为0～10分，0为无痛，10分为剧痛。分数越高表明疼痛程度越重。采用Constant肩关节功能评分标准[5]评价肩关节功能：含关节疼痛、活动度、上肢肌力及日常活动4项，总分100分。评分越高说明肩关节功能越好。

2 结果

2组手术时间、术中出血量，以及末次随访时患者的VAS评分和Constant评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。随访期间钢板组发生肩峰下撞击综合征1例、肱骨头缺血性坏死1 例、螺钉切出1例(后二期行肱骨头置换术)，并发症发生率为13.04%(3/23)；置换组发生关节半脱位2 例，并发症发生率为10.53%(2/19)。2组差异无统计学意义(χ2=0.565，P=0.574)。其间2组均未发生切口和假体感染、神经损伤、假体周围骨折等其他并发症。

表2 2组患者的术中情况及预后效果比较

3 讨论

老年肱骨近端复杂性骨折多为间接暴力所致。非手术治疗因需长期固定制动，不仅复位效果差，而且肩关节僵硬疼痛重，骨折愈合时间长，无法早期康复锻炼。易导致肌萎缩、骨不连等并发症，增加患者痛苦及影响治疗效果。所以对老年肱骨近端复杂性骨折应采取手术治疗，以达到重建肩关节的解剖结构、促进患者尽早开展针对性的康复训练、降低骨折不愈合及肱骨头坏死等并发症的发生率，以及有效缓解肩关节痛和恢复肩关节功能等目的。钢板内固定术和假体置换术是临床最常用的两种治疗手段。

锁定钢板内固定术具有可靠的角稳定性。螺钉与钢板形成独立的单元，初始稳定性和负荷传导等作用得到强化，减少术后复位丢失和内固定松动等风险，促进了骨折的早期良好愈合。但部分老年患者常存在较严重的骨质疏松，而肱骨近端骨折部位正处于松质骨与皮质骨交界处，导致内固定螺钉在骨质中的无法保持良好的把持力，而影响固定牢靠性。术后可发生骨折移位、关节内感染、钢板断裂、螺钉切出、骨不连、肩峰下撞击综合征等并发症，影响恢复效果。

人工肱骨头置换术有固定牢固，短期内能快速缓解患者疼痛，可尽早进行锻炼，有利于肩关节功能恢复等优势。但对肩关节正常解剖结构的破坏性较大，存在假体松动、异位骨化等较多的中远期并发症风险；而且对术者的肩袖止点重建技术及对假体高度和后倾位置的把持等技术要求较高。同时手术费用高，患者经济压力较重，因此难以在基层医院开展[6-7]。

我们对收治的42例老年肱骨近端复杂性骨折患者，根据其骨质状况、骨折类型、合并损伤等个体差异，分别实施不同术式治疗，结果显示均有可靠效果。基于不同术式的优劣，需根据患者的年龄、骨质状况、骨折类型、合并损伤，以及患者的意愿等进行综合考虑、权衡利弊，个体化选取手术方案。对于全身体情况好、骨质疏松程度不严重的Neer三部分及部分四部分肱骨近端骨折患者，可首选锁定钢板内固定治疗，更容易满足患者对肩关节活动度的需求。而对于骨质疏松及骨折粉碎程度重、合并肩关节脱位，以及手术耐受性相对较差的 Neer 四部分骨折患者，考虑到钢板内固定术的困难、易破坏骨折周围的血运，甚至造成肱骨头坏死等风险，则首选人工肱骨头置换术治疗[8-10]。

本研究系回顾性研究，样本数据质和量不足，随访时间不长等，结果可能存在偏移，有待今后进一步进行多中心、大样本前瞻性随机对照研究予以证实。

综上所述，人工肱骨头置换术与锁定钢板内固定术治疗老年肱骨近端复杂性骨折均有可靠效果，但需严格掌握手术适应证。对身体一般情况尚可的Neer三部分及部分四部分老年肱骨近端复杂性骨折患者，首选锁定钢板内固定治疗；对于骨质疏松程度较为严重和手术耐受性差的 Neer 四部分骨折患者，宜行人工肱骨头置换术治疗。