经跗骨窦小切口与传统外侧L形切口内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折的效果

韦新建

河南(郑州)中汇心血管病医院骨科 郑州 450000

跟骨骨折多由高处坠落导致，多发于青壮年，占足部骨折的60%[1]。对于累及关节面的SandersⅡ型跟骨骨折患者，非手术治疗效果欠佳，临床多采用切开复位内固定手术，以恢复关节面平整及跟骨解剖结构，促进关节功能恢复[2-3]。我院于2018-01—2020-06采用切开复位内固定术治疗54例SandersⅡ型跟骨骨折患者，现对其临床资料进行回顾性分析，旨在探讨传统外侧L形切口与跗骨窦小切口的临床应用效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-01—2020-06我院骨科行内固定术的54例SandersⅡ型跟骨骨折患者的临床资料。纳入标准：(1)均根据X线、CT等影像学检查结果确诊，并符合SandersⅡ型跟骨骨折的诊断标准[4-5]。(2)单侧新鲜闭合性骨折。(3)临床及随访资料完整。排除标准：(1)合并同侧足踝部其他骨折。(2)伴有冠心病、高血压、糖尿病或下肢血管性疾病。(3)有明显软组织感染或皮肤疾病。根据不同切口分为跗骨窦小切口组与L形切口组，各27例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者及其家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法术前均行跟骨牵引，正侧位、轴位X线摄片及CT扫描。麻醉前30min预防性使用抗生素。腰-硬联合麻醉，患者取侧卧位，常规消毒、铺巾，患侧大腿根部上气囊止血带。跗骨窦小切口组：自外踝尖下方延至第4跖骨基底部做3.5～5.5cm横切口，依次切开皮肤、皮下组织。仔细辨认及保护腓肠神经，显露腓骨长、短肌腱并向下牵开。钝性分离跗骨窦脂肪垫直至暴露距骨窦。骨膜下适当剥离跟骨外侧壁，并将其向外侧掀开。依次复位后关节面、跟骨内侧壁、跟骨前突、跟骨外侧壁骨折。C型臂X线机透视确认跟骨结节关节角(Bohler角)、跟骨交叉角(Gissane角)恢复良好后，置入合适的跟骨钢板，前端接近跟骰关节处，后端接近跟骨结节处，中间对应于内侧载距突。C型臂X线机透视确认钢板放置满意，经皮拧入全螺纹松质骨螺钉固定。撬拨和外翻恢复跟骨高度及纠正内翻，置入空心螺钉连接固定[4-5]。L形切口组：采用跟骨外侧单一延长L形切口，长约12cm。依次切开皮肤、皮下组织，注意保护腓肠神经。锐性剥离皮瓣，利用克氏针将其翻开，充分显露跟骰关节和及跟距关节。直视下撬拨顶起塌陷关节面，恢复跟骨宽度、高度，以及距下关节面平整，2.0mm克氏针临时固定。C型臂X线机透视确认复位良好，依次置入合适型号的跟骨解剖型锁定钢板及螺钉[6]。2组术后均给予抬高患肢、消肿和抗感染治疗。根据影像学复查结果，适时开展功能康复锻炼。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量。(2)术后24h视觉模拟评分(VAS)：0分表示无痛，10分表示剧痛。分值愈高，表示疼痛愈剧烈。(3)术后随访6个月。术前及术后6个月时，通过影像学检查测量跟骨Bohler角、Gissane角；采用美国矫形足踝协会(AOFAS)评分评估踝关节功能：包括疼痛、自主活动、支撑情况、最大步行距离等，总分100分，得分越高代表踝关节功能恢复越好。(4)随访期间的并发症。

2 结果

2.1手术时间等指标跗骨窦小切口组的手术时间短于L形切口组，术中出血量少于L形切口组，术后24h的VAS评分低于L形切口组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术时间等指标比较

2.2手术前、后的Bohler角、Gissane角及AOFAS评分术前2组患者的Bohler角、Gissane角及AOFAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后2组的上述指标均较手术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。2组的Bohler角、Gissane角差异无统计学意义(P>0.05)，跗骨窦小切口组的AOFAS评分优于L形切口组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组手术前术后Bohler角、Gissane角及AOFAS评分比较

2.3并发症跗骨窦小切口组术后并发症发生率低于L形切口组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。随访期间2组均未发生内固定物松动、脱落、断裂等其他并发症。

表4 2组术后并发症发生情况比较

3 讨论

经传统外侧L形切口切开复位内固定治疗跟骨骨折，能充分暴露跟骨外侧壁骨折块和距下关节，有利于距下关节和跟骰关节的复位及内固定稳定。但其切口大，术中需分离较多软组织，不仅出血较多，而且损伤了腓动脉穿支，易增加术后切口皮缘坏死的风险[7]。与之比较，经跗骨窦小切口施术的主要优势有：(1)能充分显露跟骨后关节面及跟骰关节面，有助于准确复位。(2)无须对跟骨周围软组织行大范围剥离，有助于保护跟骨外侧皮瓣的血运。既可减少对距下关节的影响、降低切口皮缘坏死风险[8-9]，又可减轻术后疼痛程度，有利于患者早期开展康复训练。

本研究回顾性分析了近年来我院骨科经跗骨窦小切口和传统L形切口行内固定术的54例SandersⅡ型跟骨骨折患者的临床资料。结果显示：2组术后Bohler角、Gissane角及AOFAS评分均较术前明显改善，差异有统计学意义。虽然术后2组Bohler角、Gissane角改善效果相仿，差异无统计学意义，但跗骨窦小切口组的手术时间、术中出血量、术后AOFAS评分，以及并发症发生率等指标，均优于L形切口组，差异均有统计学意义。表明经跗骨窦小切口内固定术的创伤更小，并发症较少，有利于踝关节功能恢复。

实施中应注意：(1)基于跗骨窦小切口术野暴露的有限性、微型钢板的强度，以及固定的局限性，术前应完善跟骨正侧位、轴位X线摄片及CT扫描等影像学检查，把握好适应证。跗骨窦小切口较适宜于SandersⅡ型及简单的SandersⅢ型跟骨骨折，对严重外侧壁粉碎，长、宽、高度及内外翻明显改变的跟骨骨折患者，不宜采用该手术切口。(2)术中复位后常规行透视检查，以明确距下关节、跟骰关节平整性，以及Bohler角、Gissane角的恢复效果。置入钢板后再次透视确认钢板位置是否合适，并临时将克氏针打入螺钉孔固定防止移位，提高复位准确性[6]。

本研究的局限之处在于：纳入样本量有限，随访时间不长，缺乏更多类型分组资料等。有待今后进一步开展大样本、前瞻性、随机对照研究，为临床提供更为客观的参考依据。