不同神经阻滞用于胸腔镜术后镇痛效果对比研究

宋华杰 杨鲲鹏 张进 葛晓晴 侯露

郑州大学第二附属医院胸外科 郑州 450014

与开放手术比较，虽然胸腔镜手术具有创伤小，术后疼痛轻等优势[1]，但胸壁戳口仍可引起术后程度不等的疼痛。而疼痛是影响患者康复的重要因素之一[2]。近年来，胸外科医生应用操作简便，并发症少的肋间神经阻滞(intercostal nerve block，INB)及胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral blockade，TPVB)[3-4]进行术后疼痛管理，但对两种神经阻滞的镇痛效果及应用方式仍未达成共识[5-6]。基于此，本研究开展本项小样本研究，以初步探讨INB联合TPVB与单独INB和TPVB用于胸腔镜术后的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究经我院伦理委员会审批。纳入2019-02—2020-01于我院胸外科行胸腔镜手术的患者。纳入标准：(1)术前均经相关检查确诊，并符合胸腔镜手术的指征。(2)患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：(1)对罗哌卡因局麻药过敏者。(2)长期服用镇痛、镇静药物者。退出标准：(1)中转开胸者。(2)未按要求完成疼痛程度评估者。按照不同神经阻滞方法分为INB联合TPVB组(A组)、INB组(B组)和TPVB组(C组)。

1.2方法均于缝闭胸壁戳口前行神经阻滞。B组实施INB：于戳口周围及其上、下各3个肋间肋骨角旁注射5 mL 0.75%罗哌卡因液。C组实施TPVB：于戳口相应的胸椎棘突旁3～4 cm处(即脊神经后支发出之前)注射5 mL 0.75%罗哌卡因液。A组实施INB联合TPVB：方法同B组、C组。所有操作均由同一手术医师完成。

1.3观察指标(1)参考视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[7]评价术后8 h、24 h、36 h及48 h时点的胸壁戳口疼痛程度：0分表示无疼痛，1～2分表示活动时有轻微疼痛，3～4分表示静息时有轻微疼痛，5～6分表示活动时疼痛明显但可忍受，7～8分表示静息时疼痛明显但仍可忍受，9～10分表示无法忍受的剧烈疼痛。(2)镇痛相关并发症(咳痰费力、肺张、肺部感染)发生率。

2 结果

2.1基线资料3组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者的基线资料比较

2.2术后疼痛程度3组均获良好的镇痛效果。其中A组各时点的VAS评分和持续镇痛时间(48 h)均优于B组、C 组；而C组患者的持续镇痛时间(36 h)优于B组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组术后各时点VAS疼痛评分比较

2.3术后并发症3组并发症发生率无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

疼痛是继血压、体温、呼吸、脉搏后的第5大生命体征，是胸腔镜术后最常见的并发症之一。剧烈疼痛势必会严重影响有效咳嗽及排痰，肺不能及时复张、痰液堆积肺内等，易导致一系列严重并发症。术后疼痛还可使机体发生应激反应，严重者可导致心血管并发症而危及患者生命。有效的术后镇痛可避免患者因恐惧疼痛而不敢进行咳嗽、排痰，也符合快速康复外科理念[8]。故探讨一种安全有效的镇痛方式对促进患者康复至关重要。

术后疼痛的管理方法有多种，有研究发现[9]，TPVB用于术后镇痛有明显效果。许挺[10]等利用外侧肋间入路技术行TPVB，亦可安全有效进行术后镇痛。仍在探索中的超声引导下TPVB镇痛，较传统硬膜外阻滞或INB亦取得了良好的镇痛效果[11]。

目前关于局麻镇痛药物的选取方面尚未达成共识。普遍应用的局麻药是罗哌卡因，但其镇痛的最佳药物浓度、是否单药镇痛或是联合药物镇痛，均仍在探索中。有研究发现，0.25%或0.75%的罗哌卡因行肋间神经阻滞，均可安全有效缓解开胸术后疼痛[12-13]。蒋敢等[14]采用罗哌卡因联合舒芬太尼行INB用于乳腺癌患者术后的镇痛取得了良好的效果。有研究表明，罗哌卡因联合右美托咪定用于术后镇痛亦获得良好效果[15-16]。无论联合用药或超声引导下INB或TPVB，虽可取得良好的镇痛效果，但同时也增加了操作难度与风险系数。故一种既操作简便又安全高效的术后镇痛方式便成为麻醉医生关注的热点。

本研究对胸腔镜手术患者应用0.75%罗哌卡因单药分别实施INB联合TPVB与单独INB和TPVB镇痛。结果显示，INB联合TPVB组各时点的VAS评分和持续镇痛时间(48 h)均优于INB组和TPVB组；而TPVB组 8～36 h时点的VAS评分和持续镇痛时间(36 h)均优于INB组。差异均有统计学意义。3种神经阻滞的不良反应发生率差异无统计学意义。与丁祥[17]等的研究结果相一致。充分表明INB联合TPVB用于胸腔镜术后的良好镇痛效果。

综上所述，INB联合TPVB用于胸腔镜术后镇痛，镇痛效果和持续时间均优于单独应用INB及TPVB者，而且未增加不良反应发生率，是一种安全、有效的镇痛方式。由于本研究所纳入样本量较小，故结论有待大数据的前瞻性随机对照研究予以进一步证实。