维持性血液透析糖尿病肾病患者冠状动脉钙化的危险因素分析

邵丽娜 李 晔 樊 伟 宋 锴

江苏省宜兴市人民医院肾脏科，江苏宜兴 214200

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者心血管发病率越来越高，且死亡率高，心因性死亡风险高[1]。MHD 在延长肾衰患者生存时间的同时，加剧了动脉粥样硬化和钙化进程，MHD 患者的冠心病发病率较普通人群高10 倍左右[2]，因此，如何识别高危心血管事件风险的MHD 患者至关重要。冠状动脉钙化积分（coronary artery calcification score，CACs）是动脉粥样硬化的早期标志，是心血管疾病和心血管死亡的独立危险因素[3]。已有研究证实MHD 患者冠状动脉钙化（coronary artery calcification，CAC）与机体电解质代谢紊乱、糖尿病病史、低白蛋白血症等因素有关[4-6]，但目前尚无统一定论。因此开展本研究以探讨MHD 糖尿病肾病患者冠状动脉病变的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018 年1 月至12 月江苏省宜兴市人民医院（以下简称“我院”）行MHD 的91 例糖尿病肾病患者的临床资料。纳入标准：①年龄≥18 周岁；②透析≥3 次/周、≥4 h/次；③透析龄≥6 个月；④一般情况及精神状况平稳；⑤临床资料完整；⑥患者同意入组。排除标准：①既往行甲状旁腺切除术；②近1 个月内使用碳酸镧、抗过敏药物、加巴喷丁等可能影响瘙痒的药物；③近1 个月内合并感染；④合并恶性肿瘤或慢性肝炎。

1.2 研究方法

1.2.1 透析方案 透析机为Fresenius 4008s（德国费森有限公司），透析器为Fresenius 1.4 m2（德国费森有限公司），自体动静脉内瘘、人造血管内瘘和颈内静脉长期导管是透析通路，透析血流量为200～300 ml/min，透析液流量设定为500 ml/min。

1.2.2 临床资料收集 患者临床基本特征包括性别、年龄、透析龄、原发疾病、吸烟史、血压、近1 个月内钙剂（包括碳酸钙、醋酸钙）和活性维生素D 使用情况；同时根据患者情况进行视觉模拟评分量表（visual analogue scoring scale，VAS）计算瘙痒评分。

1.2.3 实验室检查 根据我院检验系统收集患者实验室检查指标，具体为血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血清白蛋白（albumin，ALB）、三酰甘油（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）、白细胞（white blood cells，WBC）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophils/lymphocytes ratio，NLR）、超敏C 反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）、铁蛋白。血液透析前后分别采取患者静脉血，测定血尿素氮，计算血液透析充分性（Kt/V）。文中所提血钙均为校正钙，校正钙的计算公式：校正钙（mmol/L）=实测钙-0.02×[ALB（g/L）-40]。

1.2.4 CACs 及分组 收集患者冠状动脉CT 血管造影，Agatston 法计算CACs[7]，并根据Rumberger 法[8]对CAC 程度进行分组：＜10 分为非CAC 组，＞10 分为CAC 组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料用均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；不符合正态分布的采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，两组间比较采用Kruskal-Wallis H 检验。计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验；logistic 回归模型法分析影响MHD 糖尿病肾病患者冠状动脉钙化的影响因素。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MHD 糖尿病肾病患者CAC 的单因素分析

两组年龄、透析龄、吸烟史、血钙、iPTH、瘙痒评分比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.2 MHD 糖尿病肾病患者CAC 的多因素分析

以CAC 为因变量，表1 中存在统计学差异（P ＜0.05）的指标作为自变量，进行多因素logistic 回归分析，结果显示年龄＞60 岁、有吸烟史、iPTH＞302.71 pg/ml、瘙痒评分≥4 分是MHD 糖尿病肾病患者CAC 的危险因素（OR ＞1，P ＞0.05）。见表2。

表2 MHD 糖尿病肾病患者CAC 的多因素分析

3 讨论

研究证实，MHD 患者出现CAC 风险高，全球MHD患者的CAC 患病率为24%～93%，合并患病率为65%[9-10]。本研究中，91 例MHD 糖尿病肾病患者CAC患病率为69.23%，与既往研究报道相一致。

既往研究报道了多种MHD 患者CAC 的危险因素，如年龄等一般因素及尿毒症相关的因素如透析龄及用药情况等[11]。临床上相关指标识别MHD 患者发生CAC 具有重要价值，如炎症标志物及血清胎球蛋白A 等[12-15]。然而logistic 回归分析显示仅年龄、吸烟史、iPTH、瘙痒评分是MHD 糖尿病肾病患者CAC 的危险因素，而血磷与MHD 糖尿病肾病患者CAC 无关，分析原因可能与本研究纳入患者治疗过程中应用非含钙磷结合剂，影响了机体内钙磷含量。

本研究结果显示，两组炎症指标WBC、NLR、hsCRP水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），虽然既往研究均显示NLR 是血管及心脏瓣膜钙化的危险因素[16-17]，但本研究未发现NLR 与CAC 之间的联系，可能与样本量过少有关。

本研究发现瘙痒评分与CAC 显著相关，是其独立危险因素之一，这是由于尿毒症所致瘙痒与CAC 两者之间有潜在共同的病理机制，如钙磷代谢紊乱[18-21]。此外，CAC 的病理机制涉及辅助性T 细胞（TH）活化[22-23]，而皮肤瘙痒症与TH 细胞活性释放炎症介质有关。基于上述结果，本研究首次提出MHD 瘙痒患者可能更易出现CAC，且CAC 可能进展更快。但本研究作为小样本、单中心研究，纳入样本量较少，未进行长期随访，后期仍需开展深入研究，阐明更多问题。

综上所述，本研究结果显示MHD 糖尿病肾病患者CAC 患病率高，年龄、吸烟史、iPTH、瘙痒评分是MHD 糖尿病肾病患者发生CAC 的独立危险因素。临床医师在治疗过程中，应注意对高危患者的识别，早期干预，提高患者临床预后，降低心血管发病率。