新疆南山牧区哈萨克族牧民高血压患病风险的列线图模型建立及验证

由淑萍 杨 菲 陶 宁 郑彦玲 陈清杰 向 阳 樊琼玲 詹怀峰

1.新疆医科大学护理学院，新疆乌鲁木齐 830011；2.新疆医科大学公共卫生学院，新疆乌鲁木齐 830011；3.新疆医科大学工程学院，新疆乌鲁木齐 830011；4.新疆医科大学第一附属医院心血管内科，新疆乌鲁木齐 830011；5.乌鲁木齐县水西沟卫生院体检中心，新疆乌鲁木齐 830000

高血压是心脑血管疾病的重要危险因素，其患病情况存在明显地域和民族差异[1-2]。新疆地区高血压患病率处于全国较高水平，而哈萨克族是新疆地区高血压高发民族[3]。高血压引发的脑梗死、冠心病等一系列心脑血管疾病，呈现日益增长趋势，已严重影响人们的身体健康及生活质量，成为病死率较高、花费巨大的疾病之一[4]。课题组前期对新疆南山牧区哈萨克族牧民进行了长期大规模队列研究，发现哈萨克族牧民新发高血压的发病率为11.75/100 人年[5]。因此，对新疆南山牧区哈萨克族牧民中的高血压高危人群进行评估、筛选以及合理干预尤为重要。列线图是基于回归模型对个体结局事件发生概率的可视化呈现[6-7]。本研究通过分析新疆南山牧区哈萨克族牧民高血压患病危险因素，构建新疆南山牧区哈萨克族牧民高血压患病风险的个体化预测列线图。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2016 年11 月至2018 年11 月，依据新疆地区地理状况、牧区分布、哈萨克族人口分布及聚集情况及方案可行性的原则，采用多阶段分层随机抽样的方法进行，将新疆南山牧区（位于乌鲁木齐县）作为一级抽样群体，根据乌鲁木齐县下辖三镇三乡中各乡、镇人口数占全乌鲁木齐县人口的比例，镇分别各抽取7～8 个村，乡分别各抽取3～4 个村作为二级抽样群体；每个村选取不少于400 名哈萨克族牧民作为调查对象，共有5624 名进行横断面调查，实际有效问卷5213 份，应答率为92.6%。纳入标准：①年龄≥18 岁；②乌鲁木齐县常住人口（连续居住≥6 个月）；③签署知情同意书。排除标准：①随访资料不全；②基线检查时患高血压或自述有高血压或其他心脑血管疾病病史。截止至2018 年11 月，据最后1 次随访血压，将研究对象分为血压正常组和高血压组，其中高血压组1008 例，血压正常组4205 名。本研究经新疆医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准（批准号：2014 0304-150）。

1.2 调查方法

体检内容包括体格检查、血常规和生化检测。体格检查：身高、体重、血压、腰围、臀围、颈围等；血常规和生化检测：空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）等；问卷调查：一般人口学特征、重要疾病患病史和生活习惯（吸烟、饮酒等情况）。

1.3 相关定义

奶茶过量：平均每天奶茶摄入量≥1000 ml[8]；血脂异常：符合TC≥6.22 mmol/L、TG≥2.26 mmol/L、HDL-C＜1.04 mmol/L、LDL-C≥3.64 mmol/L 或自述有血脂异常疾病史及正在服用降脂药物其中1 项[9]。

1.4 统计学方法

采用Epidata 3.1 双录入建立数据库，SPSS 25.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验；偏态分布计量资料用中位数或四分位数[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用logistic 回归确定高血压的影响因素；根据多因素回归结果，采用R3.6.2 软件建立列线图（Nomogram）模型，通过C-index 绘制校准图和决策曲线分析（decision curve analysis，DCA）来判断模型的准确率。采用Bootstrap 法重复抽样1000 次，对列线图模型进行内部验证。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

本调查的5213 名哈萨克族牧民年龄（44.94±13.79）岁，高血压2 年患病率为19.33%。收缩压（124.53±11.28）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压（76.7±7.95）mmHg，脉压差（47.91±9.62）mmHg，脉率（74.19±13.85）次/min。高血压组年龄、脉率、腰臀比、颈围、每天食盐摄入量和脉压差高于血压正常组（P ＜0.05）。高血压组有高血压家族史、超重与肥胖、奶茶过量、血脂异常和糖尿病的比例高于血压正常组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 高血压患病的多因素分析

以高血压发生与否作为因变量（否=0，是=1），将单因素分析差异有统计学意义（P ＜0.05）的变量作为自变量。采用Forward：LR 法进行多因素logistic 回归分析。结果显示，年龄、超重和肥胖、高血压家族史、血脂异常、颈围、脉率、脉压差和每天食盐摄入量过多是哈萨克族牧民患高血压的危险因素（OR ＞1，P ＜0.05）。见表2。

表2 高血压患病的多因素logistic 回归分析

2.3 预测高血压风险的列线图模型的建立与验证

利用logistic 回归筛选出的危险因素作为预测变量，结局变量为是否发展为高血压，绘制列线图。见图1。该列线初始C-index 为0.769（95%CI：0.862～0.954），采用bootstrap 自抽样法再次评价此列线图模型，C-index 为0.722（95%CI：0.656～0.788）。校准曲线（图2）显示出该列线图模型与理想模型有较好的一致性。在列线图预测模型基础上，绘制高血压的DCA 曲线。联合年龄、高血压家族史、脉率、颈围、脉压差、BMI、血脂异常、每天食盐摄入量等纳入复杂评价模型。结果显示，若阈值概率为0.01～0.91，则复杂评价模型的净获益率均高于简单评价模型。见图3。

图1 预测高血压发病风险的列线图模型

图2 列线图模型预测高血压风险内部验证的校准曲线

图3 高血压风险列线图简单模型和复杂模型比较的DCA 曲线

3 讨论

新疆哈萨克族为我国高血压患病率最高的五个民族之一[10]。本研究中，新疆南山牧区哈萨克族牧民高血压2 年累计患病率为19.33%。研究哈萨克牧民高血压的危险因素，为牧民防控高血压提供有效指导有重要意义。

在体检人群中高血压患病率随年龄增长而升高，尤其是65 岁以上老年人[11]。与既往研究结果相似[12-13]，本研究中牧民每增加1 岁，高血压风险增加0.04 倍（P ＜0.05）。这可能与老年人血管顺应性及弹性降低等有关[14]。本研究中，血脂异常、超重和肥胖的牧民发生高血压风险明显增加（P ＜0.05），这与既往研究结果一致[15-16]。颈围与心血管病发病关系密切[17]。本研究中，颈围为高血压独立危险因素（P ＜0.05）。BMI 的增加，伴随血脂升高，血脂异常可通过增加动脉僵硬和降低动脉顺应性而促进高血压发生[18]。因此积极锻炼，控制血脂、BMI 和颈围对预防高血压十分重要。每天食盐摄入量过多亦可致哈萨克族牧民高血压患病风险增加（P ＜0.05）。大量钠盐摄入，会引起神经垂体释放抗利尿激素致血压升高[19]。本研究中哈萨克族牧民平均每天食盐摄入量远高于我国高血压防治指南及世界卫生组织推荐水平[20-21]。虽然奶茶饮用过量等在本研究中并非危险因素（P ＞0.05），但从侧面反映了牧民喜食腌制肉、奶茶，口味偏咸的生活习惯。

列线图能将预测结果可视化、简洁化[22]。越来越多研究者采用列线图对疾病风险、预后预测[23-25]。本研究最终建立的哈萨克族牧民高血压列线图，预测风险的能力较好，模型一致性及获益性较好，对哈萨克族牧民发生高血压的个体化风险有一定价值，可根据分析结果为哈萨克族牧民中高血压高危人群制订个性化防治方案。

综上，哈萨克族牧民高血压患病率较高，危险因素较多，建立的列线图模型具有较高的准确性和应用价值。